作者：薛强，光雪峰，卢静，张伟华，鲁一兵，杨栋
单位：昆明医院心内科，云南省心血管重点实验室
摘要目的
评价弹簧圈经皮封堵治疗成人细小冠状动脉瘘（smallcoronaryarteryfistula，sCAF）的安全性、有效性，并探讨此类患的优化管理策略。
方法
研究纳入年9月至年12月在昆明医院接受弹簧圈封堵治疗的成人sCAF患者例，并收集分析相关临床资料。
结果
例成人sCAF患者接受封堵治疗，男68例（59.65%），女46例（40.35%），年龄（43.68±19.72）岁，例封堵治疗成功。61例（53.51%）患者sCAF起源于左冠状动脉，36例（31.58%）起源于右冠状动脉，17例（14.91%）起源于双侧冠状动脉。肺动脉是sCAF最常见瘘入部位（88.60%），依次是右心室（3.51%），右心房、左心室（均为2.63%），左心房（1.75%），最后为冠状静脉窦（0.88%）。左前降支-肺动脉瘘最常见（43.86%）,其次是右冠状动脉-肺动脉瘘（27.19%）。瘘道直径（3.02±0.77）mm，植入弹簧圈数量为（2.02±1.43）枚。术中出现急性心肌梗死2例，心动过缓1例，心脏骤停1例，窦道破裂1例。封堵术后即刻造影提示22例（21.57%）残余分流完全消失，69例（67.65%）血流明显减少，11例（10.78%）残存细小瘘而不能完全封堵。术后常规服用阿司匹林（mg/d）治疗3~6月。术后随访1~62个月，10例患者再次出现胸闷或胸痛、心悸等症状发作，无出血、心肌梗死、栓塞、原发冠状动脉闭塞及瘘管破裂等并发症，既往潜在显微瘘管显影18例，复发5例，残余瘘11例，其中6例需要再次封堵治疗。
结论
使用弹簧圈封堵治疗sCAF是一种安全、有效的方法，疾病风险、干预风险、最大获益及最佳成本/效益比是优化管理策略的决策基础。
冠状动脉瘘（coronaryarteryfistula,CAF）是冠状动脉与心腔、其他血管等结构直接相连的异常通道，先天性多见，是胎儿窦状间隙退化不良所致，少部分为获得性，由心脏手术、感染等因素导致[1-3]。CAF在成人检出率为0.1%~0.3%，症状多样，主要取决于瘘道大小、年龄[1-5]。依据瘘道直径分型，细小冠状动脉瘘（smallcoronaryarteryfistula，sCAF）常于胸部检查、冠状动脉造影时偶然发现，75%表现为临床沉默，易于忽视漏诊[2,5-7]。从最初单纯依靠专家经验，到美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）成人先天性心脏病管理指南，再到目前为止，sCAF治疗策略存在分歧，特别对于临床沉默患者，由于sCAF可导致感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）等严重并发症，因此，部分专家认为目前导管封堵技术成熟、术中并发症少，sCAF不论症状存在与否均应封堵治疗。然而，部分保守专家认为sCAF多于临床意外发现，并发症发生率低，建议定期随访观察[2-4,6-9]。毫无争议、最为明确的观点是sCAF一般不建议外科手术治疗[2,6-9]。本研究回顾分析弹簧圈封堵治疗sCAF的例患者的临床资料，总结经验，并讨论目前管理策略。报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
年9月至年12月昆明医院心内科接诊年龄≥18岁并接受弹簧圈封堵治疗的sCAF患者例，所有患者术前签署知情同意书。
1.2手术经过
全部手术在导管室局部麻醉完成。患者取平卧位，常规消毒铺单，选择桡动脉或股动脉为手术路径，送入5F左、右冠状动脉造影导管行左、右冠状动脉数字减影血管造影（DSA）造影，并依据瘘道选取最佳投照体位，评估冠状动脉解剖及分流量，行右心导管测定肺动脉平均压（pulmonaryarterymeanpressure,PAMP）、肺循环和体循环流量比值（flowratioofpulmonarytosystemic,Qp/Qs）。根据造影结果与病变特点制定封堵策略。微导管支持下Pilot50、soft等导丝通过冠状动脉瘘道至远端或弹簧圈最佳着陆区，再次造影明确病变情况及与毗邻正常血管关系，确认后经微导管交换送入cook或eV3弹簧圈至瘘道理想位置封堵，造影明确封堵情况及原发冠状动脉状况，密切观察心电监护等变化，15min后无变化则释放弹簧圈，压迫穿刺点，结束手术。术中常规肝素抗凝（μg/kg），术后服用阿司匹林（mg/d）3~6个月。
1.3术后随访
术后即刻复查心电图（ECG），术后24h复查心电图、超声心动图（UCG）和胸片，不常规复查心肌酶及血常规等；术后1、3、6、12个月常规临床随访，内容包括临床一般检查、心电图和超声心动图；6~12个月复查冠状动脉造影。之后建议每隔1~2年复查心电图和超声心动图，必要时复查冠状动脉计算机断层扫描（CT）或冠状动脉造影。
2结果
2.1细小冠状动脉瘘患者的临床基本资料
研究共纳入sCAF患者例，其中男68例（59.65%），女46例（40.35%），年龄（43.68±19.72）岁，1.75%（2例）有先天性心脏病家族史。合并其他先天性心脏病6例（5.26%），房间隔缺损2例，室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及永存左上腔静脉各1例。有并存疾病26例（22.81%），其中原发性高血压（高血压）17例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）3例，详见表1。
2.2细小冠状动脉瘘患者冠状动脉造影及右心导管检查结果
冠状动脉造影及右心导管检查结果发现瘘道条，单支瘘79例，两支瘘30例；多支瘘5例；共同起始端而多个出口8例，多个起始端而共同出口3例。61例（52.53%）起源于左冠状动脉，36例（31.58%）起源于右冠状动脉，17例（14.91%）起源于双侧冠状动脉。肺动脉是sCAF最常见瘘入部位（88.60%），依次是右心室（3.51%），右心房、左心室（均为2.63%），左心房（1.75%），最后为冠状静脉窦（0.88%）。左前降支-肺动脉瘘最常见为43.86%，其次是右冠状动脉-肺动脉瘘为27.19%。绝大部分瘘道呈现不同程度迂曲（93.14%）；瘘道局限性狭窄发生率低于扩张差异无统计学意义，（55.26%vs.65.79%，P=0.）。继发病变最多为动脉瘤形成45.61%，其次为钙化13.16%。瘘管直径（3.02±0.77）mm，范围2.1～5mm。右心导管检查提示PAMP（17.48±6.39）mmHg（1mmHg=0.kPa），Qp/Qs比值为1.10±0.15。sCAF患者冠状动脉造影特点详见表2。
2.3细小冠状动脉瘘患者的术中并发症及手术疗效
术中并发症5例（4.39%），无死亡，急性心肌梗死2例，1例为术中指引导管操作不当导致右冠状动脉夹层，快速通过导丝植入支架；另1例为预封堵后血栓形成波及原发血管，回收弹簧圈，快速抽吸血栓；2例患者病情均稳定。心动过缓停搏为预封堵造成窦房结支供血受累所致，回收弹簧圈心律恢复。心脏骤停为指引导管深插嵌顿所致。窦道破裂为导丝进入细小窦道所致，停止操作观察未见心包压塞，结束手术，择期再次封堵治疗。例患者中例封堵成功（成功率89.47%），失败患者中6例导丝不能通过，3例无理想弹簧圈着陆区，2例为术中并发症，1例微导管无法到位。成功患者中2例植入支架，剩余均使用弹簧圈封堵，植入弹簧圈（2.02±1.43）枚（范围：1~7枚）。释放弹簧圈后再次造影提示22例（21.57%）残余分流完全消失，69例（67.65%）血流明显减少，11例（10.78%）依然残存细小瘘而不能完全封堵，但无需再次封堵治疗。手术时间为（.74±67.58）min，曝光时间为（90.35±32.44）min。术后临床症状明显改善或消失。
2.4术后随访结果
术后6~12月仅57例（55.88%）患者接受再次冠状动脉造影，36例（31.58%）接受冠状动脉双源计算机断层扫描，9例（7.89%）失访；造影及冠状动脉计算机断层扫描提示残余瘘11例，新出现瘘管23例，其中新发部位即既往潜在未发现显微瘘管18例，原发瘘复发5例，11例残余瘘为既往封堵不完全所致未见扩大，新发患者中6例需要再次封堵治疗。在1~62个月随访期间，10例患者再次出现胸闷或胸痛、心悸等症状发作，7例术后3~6个月出现，2例术后1年出现，复查造影4例存在手术意义瘘道；1例术后3年出现胸痛症状，未接受影像学评估；随访期患者无出血、心肌梗死、栓塞、原发冠状动脉闭塞及瘘管破裂等并发症。
3讨论
CAF在年首次报道，年首次行外科手术治疗，年首次行导管封堵治疗；目前CAF患者封堵治疗疗效肯定，病死率及并发症发生率明显低于外科手术，且创伤小，住院时间短，风险/收益比高，成为多数CAF患者首选治疗方案[2-4,7,9,10]。sCAF作为其中一种亚型，自具特点，文献报道多发于右冠状动脉，大部分引流入右心系统，多见肺动脉，通常血流动力学影响小，Qp/Qs大于正常者，多数＜1.5，不超过1.8，多表现为临床沉默或症状不典型，部分儿童患者可自发闭合或长期无症状，但也可出现IE、心肌梗死、心包积血或压塞、心脏扩大、心功能不全等严重并发症，甚至猝死[2-4,6,7,9-12]。由于CAF低发病率，难以开展大规模临床队列研究，并且sCAF自然病史未完全了解，因此，sCAF治疗尚未达成共识。美国心脏病学会指南仅基于个案报道和小样本病例研究得出的推荐指导意见，不尽如人意。本研究描述sCAF封堵的患者特征，总结弹簧圈封堵治疗经验，并再次探讨sCAF最佳管理策略。
本研究发现sCAF男性多见，多无症状或表现为胸闷、心悸等非典型缺血发作，5.26%合并其他先天性心脏病，肺动脉起源常见，其中最多见为起源于前降支（49.12%），瘘入部位最多见为肺动脉（88.60%），与文献报道不尽相同0.25%~0.4%[3-4,9-10,13]。瘘道绝大部分迂曲，并有狭窄和或扩张，部分继发动脉瘤形成增加封堵技术难度。尽管无创影像学飞速发展，可为CAF提供较充足解剖形态资料，但是冠状动脉造影仍是目前诊断CAF的“金标准”，可多角度观察CAF的解剖结构，了解瘘口大小、起源、形态、走行、终止部位、分布及单发或多发、是否有供应正常心肌的功能侧支发出及血流动力学信息，为合理选择手术策略提供帮助，多排计算机断层扫描或磁共振成像仅是结构复杂扭曲特殊患者的辅助检查[1,11-12,14]。
目前，多项研究报道采用弹簧圈成功封堵sCAF，术中心肌梗死发生率低于5%，病死率0-6%，疗效确切，术后未见心肌缺血、栓塞等并发症发生[1-4,6,7,9-10,14-20]。本研究中手术成功率高（89.47%），并发症发生率低（4.39%），无死亡患者，提示弹簧圈封堵治疗sCAF安全、有效，适于临床推广。
根据瘘道起源、形态、直径等病变特征选择合适弹簧圈治疗经验总结如下：（1）2mm≤封堵瘘道直径≤5mm，2mm以下不考虑治疗，除非合并心肌梗死等明确缺血表现；（2）瘘道体部必须存在适合锚碇弹簧圈的着陆区，必须离瘘道开口有一定距离，避免原发冠状动脉发生血栓形成、夹层、痉挛等急性事件，而造成难以挽回的灾难性后果，同时着陆区最好离瘘道终端也有一定距离，降低栓塞风险；（3）瘘道局部合并狭窄时可考虑狭窄前或跨越狭窄部位为弹簧圈着陆区，弹簧圈可选择普通成型或3D成型；（4）合并动脉瘤患者，弹簧圈着陆区尽可能选择于瘤体前，尽可能避免瘤体内植入，减低破裂、栓塞风险；（5）对于瘘道无明显狭窄，可选择迂曲处为着陆区，并置入3D成型弹簧圈增加锚定降低移位或脱落风险；（6）术中微导管位置尽可能深，并在弹簧圈释放时细致操作，轻推输送杆，不建议微导管后撤释放，以避免系统退出或弹簧圈移位；（7）弹簧圈直径比着陆区部位直径大30%~50%，但也必须足够小，使得弹簧圈可完全部署，选择过大过长，弹簧圈不易展开、成型不佳，增加移位风险；（8）≥3mm的瘘道可使用较大弹簧圈提供框架，获得更小密封圈而再次植入小弹簧圈或配合使用Onyx；（9）电解脱弹簧圈可回收和重新定位，冠状动脉内操作更安全；（10）尽可能选取单一瘘道或可实现完全封堵的多瘘道患者予以封堵治疗，对于存在明确治疗指针的多瘘道患者，不愿接受外科手术前提下亦可封堵治疗，但存在封堵不完全可能。
目前对于瘘道大小区分并无明确定义，指南仅是提及这一概念而已，瘘道直径3mm、原发冠状动脉直径2倍之内均有表述[2,4,,8,10-11,15,17]。单纯大小区分意义不大，直径绝对值并不是最佳衡量标准，同样2.5mm瘘道对于儿童、成年人、老年临床意义完全不同；又或对于成人患者，不同运动需求，是否高原生活，是否从事特种行业（潜水员、军事人员等）临床意义亦不相同；或对于同一个患者，原发冠状动脉直径不同、是否合并原发冠状动脉病变、冠状动脉近端瘘或远端瘘、前降支发出或锐缘支发出，临床意义同样不同。因此，sCAF似乎是伪命题，或仅是相对概念，也许结合危险分层评估更有现实临床意义。讨论最佳管理策略，sCAF自愈闭合和严重威胁生命并发症是不可回避的问题，在成人自愈几无可能，从这一点考虑，似乎封堵治疗是一个最佳选择。但是必需考虑手术风险和术后中远期随访状况，目前研究发现，封堵术后至少10%的患者存在微小残余漏、原瘘复发、新瘘道开放[7,9]。本研究发现术后随访1年，再次冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层扫描提示，20.18%出现原瘘复发、潜在微小瘘显影，新发瘘道中6例（6/23，26.09%）需要再次手术治疗；9.6%存在残余瘘，但残余瘘道未见明显扩张，并可通过严格筛选适应证予以降低或避免。有研究报道外科手术及封堵术后的残余瘘与原瘘复发差异巨大，往往原瘘复发可能更需要再次封堵治疗[3,17]。由于具体发病机理及病理生理过程未知，如何发现既往不显影而潜在的微小瘘道或重新开放的异常通道，原瘘复发及残存小瘘道是否会随时间逐渐扩大出现严重并发症，都是难以回答和解决的问题。sCAF发病率、自然病史等基础资料未知，瘘道关闭后远期效果数据缺乏，无法对比两者差异，因此，sCAF封堵治疗的长期前景模糊不清。
对于sCAF患者，最佳治疗是一生无事件存活。因此，必须考虑不干预风险，然而由于对瘘道本身导致的症状及并发症风险不甚了解，武断做出判断是一个不可饶恕的错误。通常瘘道大小决定症状严重程度，但患者的临床病程高度变异，不可预测，大多sCAF随时间推移而扩大，最终导致症状[4-5,9]。研究证实细小瘘道存在逐渐扩大导致症状隐忧，并且最初容易低估其功能障碍严重程度。研究报道sCAF有高达2%~5%发生IE的风险，最常见继发改变是动脉瘤形成，进一步增加IE风险[2-3,6,7,9-10]。因此，对于合并动脉瘤形成的患者行介入治疗是合理的最佳选择，如果导管治疗困难，最佳保守策略是不论是否存在临床表现，推荐IE常规预防措施[8]。鉴于此，部分专家对研究解读进行适当外延，由于sCAF并发动脉瘤风险较高，本研究发现为45.61%，把封堵治疗作为预防IE理由是合理的。并且在当前技术条件下手术风险远小于病变进展导致并发症风险，为防止后期潜在并发症，即使临床沉默sCAF，也应给予封堵治疗。
sCAF是否需要封堵治疗，需要考虑多种因素，除外瘘道直径、分型、并存疾病等，年龄也是一个不可忽略的因素，随年龄增长（尤其20岁以后），瘘道相关临床症状发生率明显增加，并且年龄对于在特定时间干预特定患者有重要影响[5,11-13]。患者本身意愿也是封堵治疗的关键因素，对于任何一个患者均有许多因素影响决定，如经济状况及在作出决定时所处的地点和时间范围。
综上所述，笔者认为目前临床沉默sCAF最佳管理策略是进行风险分层，危险因素包括病变特点及患者本人。第一，患者是否存在IE高风险；第二，患者是否能够接受或有条件坚持长期随访；第三，患者是否并存其他需要介入治疗的疾病；第四，患者年龄、运动需求、经济状况、从事职业、生活环境也是必要因素；第五，瘘道自身特点，是否合并动脉瘤、瘘相对大小，解剖形态、引流部位、血流动力学指标等；第七，对于复杂瘘，不单纯将大小作为干预标准；第八，长期临床随访中完整的病史、认真细致的体格检查及影像学评估是随访主要内容，出现疑似症状进行活动平板或心肺运动测试，一旦出现新的心脏症状应行冠状动脉造影；第九，必须强调优秀CAF临床专家对于良好预后的影响，必须强调术者经验及所在临床中心条件，这也是指南强烈推荐（I类推荐）[8]。因此，尽可能多的收集sCAF相关信息，并估计治疗预期风险收益，谨慎决定每例患者处理策略。本研究为回顾性，未设立观察对照组，因此需多中心研究进一步验证。经导管应用弹簧圈封堵治疗sCAF安全有效，总结有限可用信息，sCAF无论封闭与否都充满不确定性。结合患者自身条件（年龄、生活环境、运动需求等）及意愿，详细完善地进行常规非侵入性、甚至侵入性检查充分了解患者冠状动脉系统解剖和功能应该成为标准治疗参考。疾病自身风险、干预治疗风险、最大获益及最佳成本/效益比共同构成最佳管理策略的决策基础。
参考文献（略）
敬请
