一、IPF定义
IPF（idiopathicpulmonaryfibrosis）是一种局限于肺部的慢性进行性纤维化性间质性肺炎。
其病因不明，主要发生于中、老年人。
主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍。导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差。
其组织病理学和/或影像学表现为普通型间质性肺炎(usualinterstitialpneumonia，UIP)。
IPF被称作“不是癌症的癌症”，五年生存率仅次于胰腺癌、肺癌，排名第三，预后极差!
IPF发病率14～43/10万,见于各年龄组，而作出诊断常在50～70岁之间，男女比例1.5～2∶1。预后极差，早期病例即使对激素治疗有反应，确诊的IPF中位生存期在3-5年。
IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重。
IPF的自然进程
二、临床表现
起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。
大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音（Velcro啰音），50%~80%患者可见杵状指（趾）。
终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全。
发病年龄多在中年及以上，典型表现为60-70岁起病。
男性明显多于女性。
存在潜在的结缔组织病（CTD）或家族性肺纤维化：50岁以前起病的IPF患者罕见，此时需要警惕是否存在潜在的CTD或家族性肺纤维化。
危险因素：
胃食管反流、慢性病毒感染（包括EB病毒、丙型肝炎病毒等）、家族性间质性肺疾病等。
合并症：肺气肿、肺癌、肺动脉高压、睡眠呼吸暂停及冠心病等。
遗传易感基因：大约30%的散发或家族性肺纤维化患者存在肺纤维化相关的遗传易感基因。
三、HRCT表现
胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。
典型UIP型的HRCT分布特征为：胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴（或不伴）牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显。
蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊断的关键。
如果HRCT无蜂窝样改变，其他影像学特征满足UIP诊断标准，可考虑为可能UIP型
如UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化、显著的胸腔积液时，多提示为其他疾病引起的继发性UIP。
IPF患者可见轻度的纵膈淋巴结肿大，短轴直径通常＜1.5cm。
HRCT分型
蜂窝样改变，牵引性支气管和细支气管扩张,斑片状磨玻璃影
HRCT诊断UIP准确性可达到90-%，具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检
四、肺功能
典型肺功能改变为限制性通气障碍，主要表现为肺活量（VC）及用力肺活量（FVC）减少，第一秒用力出气量（FEV1）与用力肺活量(FVC）比例正常或增加；弥散功能障碍：单次呼吸法肺一氧化碳弥散量(DLCO)降低，既是在通气功能和肺容积正常时，弥散量也可降低。
五、诊断标准
诊断IPF需要符合：
（1）排除其他已知病因的ILD（例如居住和职业环境暴露，结缔组织疾病和药物），以及出现下述第2或第3条表现。
（2）UIP型高分辨率CT表现。
（3）有肺组织病理的患者，符合高分辨率CT表型与肺脏病理表型的特定组合。
六、诊断流程
注：MDD：多学科综合讨论；
UIP：寻常型间质性肺炎
诊断注意事项：
临床疑诊IPF（60岁以上，若胸部影像学提示双肺纤维化，无论是否有临床症状，听诊闻及双肺底爆裂音）时，应全面筛查潜在的致ILD的病因，包括居住环境、职业暴露、CTD和药物等。对于40~60岁患者，若有家族性肺纤维化病史，出现上述情况时也定义为临床疑诊IPF患者。
若存在潜在的致肺纤维化病因，应全面评估以明确是否为继发性间质性肺病，如过敏性肺泡炎、CTD、尘肺和医源性肺损伤（如药物、放疗相关性间质性肺病）。
若未能找到继发因素或不能诊断某一确切的疾病，建议根据胸部高分辨率CT表型、结合辅助检查结果，经MDD明确是否为IPF。
若接受了肺活检，根据胸部高分辨率CT表型和组织病理学表型的特定组合来诊断。不过，若患者外科手术高危，如静息状态下存在明显低氧血症、重度肺动脉高压且肺弥散量低于25%，不建议安排外科肺活检；对于家族性肺纤维化患者，外科肺活检并非是必需的。专家组对于传统的经支气管镜肺活检和（或）冷冻肺活检没有给出明确推荐意见，不过，少部分患者也可能通过气管镜下肺活检获得足够的组织标本来明确诊断。
七、指南专家推荐意见
1.成人新发的不明原因间质性疾病（ILD）、临床怀疑特发性肺纤维化（IPF）的患者，如果胸部X线片或胸部CT扫描上出现双侧肺纤维化，伴有无法解释的症状或无症状，双肺基底部吸气相爆裂音，通常年龄大于60岁，少数为中年人（40岁和60岁），尤其是那些有家族性肺纤维化危险因素的人，也可能会表现出与60岁以上病人的典型患者相同的临床情况。本指南中推荐是针对高分辨率CT（HRCT）成像所获得的影像的类型和分布，因此需要患者进行胸部HRCT评估。
?建议详细询问用药史和在家庭，工作和患者经常访问的其它地方环境暴露史，以排除ILD的潜在原因。
?建议进行血清学检测，以排除结缔组织病（CTD）作为ILD的潜在原因。
2.对于新发原因不明的ILD患者，临床怀疑IPF，HRCT为可能UIP、不确定或其它诊断：
?推荐对其BALF进行细胞学分析（条件推荐，证据级别非常低）。
?推荐进行外科肺活检（SLB）（条件推荐，证据级别非常低）。
?专家组不推荐进行或反对经支气管肺活检（TBBx）。
?专家组不推荐进行或反对冷冻肺活检。
3.对于新发原因不明的ILD患者，临床怀疑IPF，HRCT为UIP型：
?我们建议不要对其BAL灌洗液进行细胞分析（条件推荐，证据级别非常低）。
?我们推荐不进行SLB（强推荐，证据级别非常低）。
?我们推荐不进行TBBx（强推荐，证据级别非常低）。
?我们推荐不进行冷冻肺活检（强推荐，证据级别非常低）
4.对于新发原因不明的ILD患者，临床怀疑IPF：
?建议多学科讨论（MDD）进行诊断决策（条件推荐，证据级别非常低）。
?不推荐通过检测血清指标来区分IPF与其他ILDs（强推荐，证据级别非常低）。
MMP（基质金属蛋白酶）-7，
SPD（表面活性蛋白D），
CCL（趋化因子配体）-18，
KL（涎液化糖链抗原）-6，
八、专家八建议
1．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床疑诊IPF，是否需要详细询问用药史、环境暴露史（居住、职业环境及其他经常光顾的环境）？
47%的患者（一项针对例初诊为ILD患者的研究）经过详细的病史询问、针对性辅助检查后被诊断为外源性过敏性肺泡炎；明确并去除可能的环境因素很可能改善这类ILD患者的预后。故而，制定本指南的专家组一致认为需要详细询问ILD患者的用药史、环境暴露史（居住及职业环境、其他经常光顾的环境）。
针对过敏源的调查问卷一定要结合人文、地域风俗差异，常见的环境暴露因素包括：霉菌、鸟类、羽绒、动物、金属粉尘（如铜、铅、钢）、木屑（如松木）、植物粉尘、牲畜、石材抛光及切割、用药史、目前及近期的职业（如美发师）或爱好。
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床上疑诊IPF，推荐详细询问患者的用药史、环境暴露史（居住、职业环境及其他经常光顾的环境），以除外潜在的导致ILD的继发因素（通用性推荐）。
2．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床疑诊IPF，是否应安排血清学化验以除外CTD相关性ILD的可能？
诊断IPF需要排除包括CTD在内的其他继发因素，本指南专家组一致认为对于初诊的ILD患者，需要常规筛查CTD相关的血清学指标，但对于检测项目未能达成一致意见。（1）大多数专家认为，需要常规进行以下项目的筛查：C-反应蛋白、ESR、抗核抗体谱（免疫荧光法）、类风湿因子、肌炎抗体谱、抗环瓜氨酸肽；然后根据患者的具体情况再安排进一步的特异性血清学检测项目。（2）少部分专家组成员提出，对于初诊ILD患者，常规进行上述所有血清学项目的筛查。
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床上疑诊IPF，推荐常规进行血清学化验筛查以除外CTD-ILD（通用性推荐）。
3．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床疑诊IPF，是否需要常规进行支气管肺泡灌洗液（BALF）的细胞学分析？
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
（1）高分辨率CT表型为可能UIP型、不确定型或其他诊断时，建议安排BALF细胞学分析（特定情况下推荐，很低质量证据）。若高分辨率CT表现提示诊断为嗜酸粒细胞肺炎、COP、结节病或感染时，强烈推荐安排BALF细胞学分析。（2）高分辨率CT表型为UIP型，不建议安排BALF细胞学分析（特定情况下推荐，很低质量证据）。
4．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床上疑诊IPF，是否进行SLB以确定其病理表型？
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
（1）高分辨率CT符合可能UIP型、不确定型或其他诊断时，建议SLB（特定情况下推荐，很低质量证据）；（2）高分辨率CT符合UIP型，推荐不安排SLB（强推荐，很低质量证据）。
5．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床疑诊IPF，TBBx能否替代外科肺活检来确定是否为UIP型？
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
（1）高分辨率CT符合可能UIP型、不确定型或其他诊断时，专家组对于是否安排TBBx无推荐意见；（2）高分辨率CT表现符合UIP型，推荐不安排TBBx（强推荐，很低质量证据）。
6．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床疑诊IPF，冷冻肺活检能否代替外科肺活检来确定是否为UIP型？
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
（1）高分辨率CT符合可能UIP型、不确定型或其他诊断时，专家组对于是否安排冷冻肺活检无推荐意见；（2）高分辨率CT表现符合UIP型，推荐不安排冷冻肺活检（强推荐，很低质量证据）。
7．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床疑诊IPF，是否应该进行MDD以决定进一步诊疗？
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
建议经MDD决定进一步诊断流程（特定情况下推荐，很低质量证据）。
8．对于初诊、病因不明的ILD患者，若临床疑诊IPF，是否安排血清生物标志物（MMP-7、SPD、CCL-18、KL-6）以协助诊断？
ATS/ERS/JRS/ALAT推荐意见：
推荐不通过检测血清生物标志物（MMP-7、SPD、CCL-18、KL-6）来鉴别IPF与其他ILD（强推荐，很低质量证据）。
特发性肺纤维化（IPF）虽然不可逆，预后较差，甚至有被称为“不是癌症的癌症”，但我认为，只要早发现，尽早干预，规范治疗，长期接受管理，是能有效地减少急性加重的发生，很多患者病情都还是很稳定的。
作为一种特殊的慢性病，保持疾病稳定尤为重要，如同其它慢性病那样，稳定就是患者最好的福音！
更多更全间质肺知识，长按识别
