随着技术的发展，继经导管主动脉瓣置换术（TAVR）之后，二尖瓣介入治疗将成心血管领域的下一个“新战场”。作为又一个依赖多学科合作的技术领域，二尖瓣介入治疗将更加依赖影像，尤其是超声心动图。为让更多年轻医生抓住机遇，掌握二尖瓣介入的超声诊疗技术，年5月9日，亚太结构性心脏病青年俱乐部成功发起举办了“声火相传—二尖瓣专题研讨会暨亚太结构性心脏病青年俱乐部工作坊系列培训课程”。
随着中国人口老龄化的到来，心脏瓣膜的退行性病变患者越来越多，此次会议特别针对二尖瓣病变这一焦点话题展开。会议由首都医科医院的房芳教授主持，特别医院亚洲心脏中心林逸贤教授、中医院潘湘斌教授、医院刘洋教授、医院陈海燕教授、飞利浦超声事业部刘红女士共同探讨二尖瓣病变诊疗进展以及超声心动图在微创二尖瓣疾病治疗中发挥的重要作用。林逸贤教授作了开场致辞，他特别强调超声对于结构性心脏病，就像做冠脉的术者必须熟知腔内影像学（OCT、IVUS）一样，其重要性不言而喻。还特别提到在中国超声科医师和临床医师往往是独立的，而医师处理的不仅仅是一个个数字，而是具体的人，如果做不到临床与超声的结合，就很难做到人文关怀和做出最好的临床选择，因此呼吁未来超声应和临床结合到一起发展。同时根据自己的学习经历，提出给患者做检查时反馈的重要性，表示临床医师只有与超声医师共同探讨交流，而不是单纯的看报告结果，才能有更大的进步空间。
刘红女士在致辞中表示，超声在影像学诊断中的优势在于可以应用在健康关护的每个环节。飞利浦公司一直传承先进的技术，通过精准、智能和无处不在的产品为临床医师和患者提供服务。一直以来创新都是飞利浦的DNA，在超声业界，包括纯净波探头技术、矩阵探头技术、经食管矩阵实时三维技术、智能超声平台都是首创，并在全球进行推广，创新的驱动力源于临床的发展，她介绍飞利浦的心血管超声产品和技术将与临床发展紧密结合，持续不断带给临床以疾病管理为中心的全面心血管解决方案。
崭新理念，二尖瓣返流的管理
房芳教授对ACC会议结构性心脏病的二尖瓣疾病内容做了精彩分享，房教授从决策系统变更、房性二尖瓣返流、房性二尖瓣返流新分型、MitraClip系统、以及超声新技术5个方面做了精彩解读。房教授认为，ACC会议上提出了新的二尖瓣返流管理专家共识，关键点包括策略的可执行性、临床评估二尖瓣返流的界定、二尖瓣疾病病因和机制、高度依赖影像学的二尖瓣返流程度判断、患者术式的评估、治疗机构的推荐，与年共识相比，更加简单明了。首先，管理策略方面，从临床表现初步识别是否存在瓣膜病变，根据影像学确诊和评估严重程度；在定量评估中EROA是最主要的，还包括返流量和返流分数，一些相关的超声指标如左室、左房、肺动脉高压、三尖瓣返流等也涵盖其中；进一步检查包括经食管超声、ECT等。治疗上特别强调多学科交叉，一站式服务，各学科分工协同合作，根据病因、严重程度、左心功能、伴发疾病、危险因素评估和功能评估，每一步依据指南进行指导治疗。随访中强调了时间轴的重要性，在随访过程中超声评估是必须参与其中的。其次，二尖瓣要评价其形态，评估左心室、左心房大小，介绍了二尖瓣病因学的Carpentier分型，I型瓣叶正常，活动正常，II型瓣叶活动异常，脱垂或者连枷样改变，IIIA型收缩舒张时都受限制，IIIB型只在收缩时受限。使用超声多普勒定量技术，包括EROA、VC、PISA等参数综合评估二尖瓣反流的具体严重程度。ACC会议还介绍了房性二尖瓣返流的一些重点，主要是左房压升高、瓣环收缩力下降，强调了二尖瓣的对合，其返流多以中心性为主。超声的新技术在经食道实时三维有了革命性变化，包括TrueVue可移动性光源显示，EchoNavigator介入实时导航技术、VR技术等。
夯实基础，二尖瓣的解剖
刘洋教授分享了《二尖瓣的应用解剖》，二尖瓣解剖结构相对比较复杂，包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌以及附属的室壁和房壁结构等。瓣叶分为前、后叶，交界处为交界小体。前叶大，占整个闭合面积的2/3，后叶范围大，面积相对小。瓣叶展开，在心房面可以看到瓣间延续粗糙带，形成二尖瓣对合缘，是二尖瓣关闭的核心区域，所有二尖瓣返流的核心都是对合缘的丧失，修复工作的核心也是修复这部分对合缘。二尖瓣后叶有两个小的裂隙，从前外到后内分为P1、P2、P3三个分区，前叶的对应位置分别为A1、A2、A3。二尖瓣瓣环并非是一个完整的肌性结构，后环是一个C形的肌肉结构，前环是一个从主动脉瓣延续下来的纤维状幕帘，正常生理功能时二尖瓣环为一马鞍形结构，最大特点是收缩期和舒张期有很大的形变，舒张期呈近椭圆形的结构，开放的周长和面积最大，收缩期，后环向心尖区移位，呈肾形结构，面积变化在20-30%之间。瓣下结构包括腱索和乳头肌，腱索分三级，靠瓣尖的是一级腱索，瓣叶中间的为二级腱索，瓣根部和乳头肌连接的是三级腱索，乳头肌有两组，包括前外和后内。两乳头肌血供来源不同，前外乳头肌主要通过左冠系统，后内乳头肌主要来自右冠后降支的血供，所以后内乳头肌受损，特别是发生下壁心梗是发生二尖瓣关闭不全的可能性大。
刘教授介绍二尖瓣的生理功能即充分开放关闭，保证前向血流；病理类型包括狭窄和关闭不全，我国二尖瓣狭窄主要病因是风湿性心脏病，病理解剖分为四型：隔膜型、隔膜增厚型、隔膜漏斗型、漏斗型。二尖瓣关闭不全病因有风湿性心脏病、退行性变、缺血性心脏病、感染性心内膜炎等；病理损害包括瓣叶异常、瓣环异常、腱索异常、乳头肌异常，多为复合病理损害造成对合缘丧失；病理分型，I型为起闭功能正常，II型为起闭功能过度，III型为起闭受限，其中IIIA主要为瓣膜增厚，IIIB主要是缺血性改变。二尖瓣狭窄的治疗主要依靠外科换瓣，而对于二尖瓣返流，则尽量选择修复，可很好的维护患者术后左心功能的恢复，避免抗凝相关的并发症。介入修复二尖瓣的方式包括MitraClip、介入瓣环修复、TMVR等，值得一提的是，超声心动图对于患者的筛选、术中的引导和评估，特别是实时三维经食管超声的应用对于临床的决策是特别重要。最后刘教授总结到，二尖瓣解剖是诊断、治疗、评估和新技术应用研发的基础。工欲善其事，必先利其器
二尖瓣介入手术的C位伴侣：
超声心动图
林逸贤教授带来了介入治疗二尖瓣返流的MitraClip技术，详细介绍了各种类型二尖瓣返流的操作难点和二尖瓣钳夹技巧，对于功能性的返流，包括中心性和偏心性返流，钳夹效果良好；对于多点的返流，如果钳夹效果不佳，可能造成二尖瓣的狭窄。林教授还分享了超声评估返流严重程度的一些要点，以及各个指标（PISA、EROA等）的局限性，特别强调了三维超声多功能重建的作用，可以将返流面积直观表现出来。在MitraClip介入流程中，超声心动图可全程贯穿其中，在实时三维引导下直观看到房间隔穿刺位点、钳夹器械进入、通过观察瓣叶脱垂位置调整夹子的角度等，帮助手术的顺利完成。在介入治疗的实时影像引导中，EchoNavigator介入实时导航技术可将X线与超声图像进行融合引导，能应用于房间隔穿刺、二尖瓣钳夹、左心耳封堵等介入手术中，将来这个功能将会在结构性心脏病介入治疗中有更广的应用。
绿色安全，纯超声引导成趋势
潘湘斌教授着重介绍了不使用放射线的绿色介入手术在二尖瓣领域的应用。随着我国人口结构的变化，一方面由于二胎出生率增高，先心病患者逐渐增多，另一方面随着社会逐渐老龄化，瓣膜退行性病变发生也越来越多，传统治疗技术包括外科手术以及放射线引导的介入治疗，面临着创伤大、对术者有伤害和对设备依赖性强等问题，超声引导的介入已经取得了很大的进展。对于二尖瓣狭窄的介入治疗，由于超声下有血流方向的引导指示，扩张球囊进入瓣口的位置一目了然，具有明显的优势。对于二尖瓣返流患者，往往年龄大，合并症多，外科手术的死亡率很高。目前的介入器械，如MitraClip、Neochord等往往只针对一种领域应用，如瓣叶、瓣环或者腱索，不能很好满足临床需求，在此情况下潘教授团队设计了一种多功能的技术MitralStitch，可在纯超声引导下完成腱索的植入和瓣膜缘对缘的修复。同时MitralStitch拥有众多独创技术，包括瓣膜上的固定垫片，以分担瓣膜张力；器械头端的超声定位器，不仅能够引导超声定位，还可以固定漂浮的瓣叶，以便更精准的操作；以及独特的锁结器设计等。
多管齐下，新技术的应用
陈海燕教授分享了实时三维经食管超声（3DTEE）在二尖瓣介入围术期发挥的重要作用。陈教授指出介入手术的发展也是有一定的延续和积累，二尖瓣球囊扩张术的发展和成熟包括经食管超声从2DTEE到3DTEE的变革普及、TrueVue心腔镜逼真的心脏结构立体显示、实时三维超声引导房间隔穿刺技术等，为后期的二尖瓣介入提供了基础。接着详细介绍了葛均波院士团队发明的ValveClamp技术，与MitraClip相比，学习和操作上拥有更大的便利度。在ValveClamp手术过程中，首先心尖穿刺点和穿刺方向是手术成败的关键，超声xPlane实时任意多平面技术可很好的确认穿刺位点；其次可在超声引导下清晰显示跨瓣器进入的过程和位置，避免瓣下结构牵绊；钳夹器械进入后亦可以在三维状态下实时调整夹合器与关闭线的位置方向、指导上夹与下夹的释放；术后超声即刻评估手术效果。此外，经食管超声对于介入术后二尖瓣狭窄的评估和外科换瓣术后（尤其是机械瓣）瓣周漏，以及配合实时三维超声的评估具有很好的便利度。整个会议气氛活跃，网友与专家互动频繁，会议讲课期间，有不少网友提问请教，各位专家也及时解答疑问。
对于D字形或圆形的介入二尖瓣置换，哪个更好？
林逸贤教授解答道，瓣膜修补和置换对心功能的影响不同，血流动力学不仅与瓣环、还与瓣膜、腱索、乳头肌功能密切相关，在做TMVR时，D形瓣膜很难保证一个平均的受压。
对于二尖瓣介入技术，学习的难度和时间要多长?二尖瓣介入与左心耳封堵，穿刺房间隔得位置是靠后？还是靠下？
林逸贤教授称如果术者对超声理解透彻，20例就能搞定，学习很快。左心耳是一个比较靠上、靠前的结构，穿刺房间隔时一定要靠下、靠后，而二尖瓣是一个靠下靠后的结构，穿刺房间隔时要靠上，即靠近房顶的位置，方便更好的操作。
对于每年中国瓣膜置换、介入或者修复的量大概有多少？
林教授回答道，在香港，每年大概TAVR有例左右，二尖瓣钳夹50-80例左右。医院每年的瓣膜手术量大约有-，二尖瓣大概有一半左右。林教授补充道，目前国内的瓣膜介入器械很缺乏，还需要与厂商更多的合作，创新出更多的产品出来，医院创新方面制度和专利的问题，很有启迪意义。另外，他还谈到建立了一个关于经食管超声和CT的平台，可以提供给年轻医师的培训，组织了一些全球的专家，共同参与促进技术的创新。
ValveClamp主要用于原发性二尖瓣返流患者，而对于房性功能性二尖瓣返流，MitraClip效果如何，以及有什么见解？
林教授认为这类患者瓣环面积不大，现有的技术只能放一个夹子，而且相对于中国人群，夹子相对比较大，夹子太宽容易造成二尖瓣狭窄。要综合三个因素来考虑，首先是夹闭的位置，中心性返流夹得宽，偏心性返流夹的少；其次，由瓣叶的长度决定，若瓣叶短，则使用小夹子；最后就是瓣环的面积。
MitraClip对于初学者，怎么选择病例类型来完成学习曲线？
林教授指出任何一种新技术开展，安全都是最重要的，开始要选择简单的病例积累经验，然后再开展技术难度比较大的，这是一个循序渐进的过程。
总结
声火相传，生生不息，林逸贤教授指出本次会议内容丰富且精彩，也再次明确了超声心动图的重要性，提醒医师须在超声的理念和技术上取得进步，同时也表示非常期待下一次的声火相传会议。声火相传—二尖瓣专题研讨会暨亚太结构性心脏病青年俱乐部工作坊系列培训课程取得了热烈的反响，在线观看人数超过了1人次，直播间的观众纷纷表示受益匪浅，二尖瓣将会是结构性心脏病发展的下一个热点。
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