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深入分析香港重疾險理賠定義與內地的區別

香港重大疾病保險可以保障種疾病,儲蓄分紅險回報比投資房產更高,保障額度高、保障範圍更廣、保費更低。

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波板糖

香港保險相對於內地保險來說,其保障範圍廣、價格便宜、注重保障客戶利益以外,也格外重視其理賠範圍。

香港保險除了重疾險的保障數量上,有絕對的優勢,在理賠條件的界定,也更為寬鬆及人性化。

1.癌症

香港:任何經組織學確診為惡性之腫瘤,並須有惡性細胞已不受控制地生長並侵略其他細胞組織的特徵;或任何經組織病理學報告證實為白血病、淋巴瘤或肉瘤。

內地:指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。

香港“癌症”定義不需要擴散到身體其他部位,明顯較內地擴散轉移到身體其他部位更為寬泛。

2.心臟病

香港:因心臟血液供應不足,引致部份心臟肌肉(心肌)壞死。

內地:指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:

(1)典型臨床表現,例如急性胸痛等;

(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;

(4)發病90天后,經檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數低於50%。

香港“心臟病”定義明顯較內地更為寬泛,內地需要主動脈(冠狀動脈)阻塞,且要滿足三項條件。

3.中風

香港:中風後持續最少4周的神經後遺症,及因而導致永久性神經機能缺損。

內地:要求在中風確診天后,仍遺留神經系統永久性的功能障礙。

香港“中風”定義時間上明顯較內地“腦中風後遺症”更為寬泛。

4..感染愛滋病病毒

香港:保障因輸血和職業而感染的愛滋病。

內地:一概都不保。

5.良性腦腫瘤

香港:腦部或顱腦膜內的良性腫瘤,並產生顯示顱內壓增高的症狀,例如:視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及感覺障疑。良性腦腫瘤的存在必須由影響研究如電腦掃描(CT)或磁力共振(MRI)造影確定。

內地:在香港的界定之外,還須滿足下列至少一項條件:1.實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;2.實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

香港定義沒有對治療手段進行約定,而只限定了符合疾病診斷即可,申請條件更為寬鬆。

6.昏迷

香港:對外來刺激或體內需求毫無反應,並與永久性神經機能缺損有關及持續最少96小時,並需要利用生命維持系統。

內地:除了香港的界定條件外,另對昏迷程度有要求——按照格拉斯哥昏迷分級結果為5分或5分以下。

注:格拉斯哥昏迷分級,最高分為15分,表示意識清楚;8分以下即為昏迷;分數越低則意識障礙越重。8分以上不叫昏迷,換而言之,香港對昏迷的要求,8分以下即可;內地則要5分或5分以下。

香港定義相對寬泛,對昏迷分級沒有要求。

7.原發性肺動脈高血壓

香港:嚴重程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之Ⅲ或Ⅳ級即可。

內地:嚴重程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準的Ⅳ級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過0mmHg

注:紐約心臟病學會按疾病的嚴重程度,從輕到重設為四個等級,分別是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。其中,Ⅲ級:顯著功能限制,病人在休息時方覺舒適,但在進行少於正常體力消耗之活動時則會出現充血性心臟衰竭的症狀。Ⅳ級:不能從事任何體力活動,休息時亦有充血性心衰或心絞痛症狀,任何體力活動後加重。

香港定義更加寬泛:心功能III級即符合標準;不要求肺動脈壓具體標準。

8.失聰

香港:要求聽力損失最少80分貝,及不可復原。須提供包括聽力測試和聲域測試的醫學證明,而失聰之診斷必須由耳、鼻、喉專科註冊醫生確定。

內地:雙耳聽力永久不可逆性喪失,要求聽力損失大於90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

注:1.根據世衛組織(WHO-)的聽力損失分級標準,平均聽力損失大於等於81分貝,則為極重度聽力損失。2.“永久不可逆”釋義見上。

香港定義相對寬泛,對聽力損失的要求較低。

9.腦炎後遺症或腦膜炎後遺症

內地:指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

香港:因嚴重的腦實質炎症導致嚴重的永久性神經機能缺損,並證明已持續最少三十(30)天。腦炎的診斷必須獲腦神經專科註冊醫生確定。

由人體免疫力缺乏病毒(HIV)引致的腦炎並不受此保障。

與“中風”類似,香港定義更寬泛:時間要求和神經機能缺損的要求均更低。

10.癱瘓

內地:指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失,指疾病確診天后或意外傷害發生天后,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。

香港:因疾病或受傷引致癱瘓進而導致完全及永久失去雙手或雙腳、或一(1)手及一(1)腳的功能。

香港定義更寬泛,內地明確約定了天的理賠時機。

11.嚴重阿爾茨海默病

內地:指因大腦進行性、不可逆性改變導致智慧嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。

注:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任,須在疾病定義中特別說明。

香港:經受保人的臨床狀態及標準問卷或測驗證明受保人的思考能力退化或喪失,或行為舉止之失常是由亞爾茲默氏病或其他不可還原之器質性腦退化疾病引致,並導致受保人之思維能力及社交活動能力嚴重退減,進而影響受保人須接受持續性之護理。亞爾茲默氏病或其他不可還原之器質性腦退化疾病的診斷必須由腦神經專科註冊醫生臨床確定。

以下所列並不包括在內:

(a)非器質性腦疾病如神經機能疾病及精神病;及

(b)任何藥物或酒精引起的器質性腦疾病。

香港定義相對寬泛,內地定義要求了基本日常生活活動標準。

12.重型再生障礙性貧血

內地:指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:

(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;

(2)外周血像須具備以下三項條件:

①中性粒細胞絕對值≤0.5×/L;

②網織紅細胞<1%;

③血小板絕對值≤20×/L。

香港:永久不可復原之骨髓衰竭而導致貧血、嗜中性白血球減少及血小板減少,並須接受下列最少兩(2)項的治療:

(a)輸入血液製品;

(b)刺激骨髓藥物;

(c)免疫系統抑制性藥物;或

(d)骨髓移植。

再生障礙性貧血的診斷必須以骨髓穿刺細胞檢查確定。

內地定義側重於檢查結果,香港定義則側重於治療手段;實際上由於該疾病的治療手段相對固定,很容易滿足,而檢查結果的嚴重程度則視病情而不同,因此,香港定義相對寬泛。

13.嚴重原發性肺動脈高壓

內地:指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導致的慢性疾病,已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

香港:透過包括心導管檢查在內的檢查確定為原發性肺動脈高血壓連同右心室大幅擴大,導致永久不可復原的損害,其程度達美國紐約心臟病學會(NewYorkHeartAssociation)心臟功能分級的第III或第IV級,並按下列之級別準則作準:

第III級-顯著功能限制,受影響病人于休息時方覺舒適,但在進行少於正常體力消耗之活動時則會引致出現充血性心臟衰竭的病徵。

第IV級-無法進行任何體力活動而沒有不適。即使在休息時亦出現充血性心臟衰竭的病徵。當增加體力活動時,則會感到不適。

肺動脈高血壓若不符合上述條件,則不受此保障。

香港定義更加寬泛:心功能III級即符合標準;不要求肺動脈壓具體標準。

14.終末期腎病

內地:指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

香港:兩個腎臟的功能已出現慢性及不可逆轉的末期衰竭情況,以致已開始進行定期之腎臟透析法或已接受腎臟移植手術。

香港定義在理賠時機方面更加寬泛,不用達到尿毒癥,對腎透析沒有90天的時間約定。

15.重大器官移植術或造血幹細胞移植術

內地:重大器官移植術,指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。

造血幹細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞)的異體移植手術。

香港:受保人以器官接受者身份接受下列器官移植:

(a)在先進行全身骨髓消融後以造血幹細胞進行人體骨髓移植;或

(b)進行以下任何一項人體器官移植,以治療該器官之不可復原的末期器官衰竭:心臟、肺、肝、腎、或胰腺。

除上述(a)項所提供之器官移植,其他幹細胞移植及胰腺組織或細胞移植均不受此保障。

香港定義多,涵蓋了胰腺移植手術。

16.嚴重腦損傷

內地:指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙,指腦損傷天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

香港:因腦部受傷引致嚴重的永久性腦功能受損,並證明由受傷當日起計已持續最少三(3)個月。該永久性腦功能受損必須導致不能完成在保單內界定之「日常生活活動」的其中最少三(3)項活動(無論有否使用機械設備、特殊裝置或專為殘疾人士而設的其他輔助和調整設備)。嚴重頭部創傷的診斷必須由腦神經專科註冊醫生確定及獲得本公司的醫務總監正式同意。

香港定義對理賠時機要求更低,相對更寬泛。

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