据统计，我国冠心病死亡率为.46/10万，成为死亡率最高的疾病之一。经皮冠状动脉介入术(PCI)以其创伤小、恢复快、疗效显著的优势成为目前治疗冠心病的重要方法。但植入支架仅能解除冠状动脉的机械性狭窄，不能阻止动脉粥样硬化的进程。调查显示，支架内再狭窄率为1%、支架术后1年内再发心绞痛的患者超过30%、术后10年死亡风险高达30%以上等。同时，支架术后患者依然存在高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等冠心病危险因素，是构成支架再狭窄、患者再入院的重要原因。因此，为了从根本上解除冠心病危险因素，维持冠状动脉管腔的畅通，患者术后应早期、持续坚持心脏康复。但由于患者对心脏康复认识不足等原因，各国心脏康复参与率均呈低水平状态，尤其PCI患者的心脏康复依从性仅为6%。个案管理是一种新型医疗管理模式，医院进行科学管理和监控的有效手段之一，在糖尿病、心力衰竭、肿瘤等患者中应用效果良好。本研究拟分析个案管理在PCI患者心脏康复中的应用。
01
对象与方法
1.1 对象 采用便利抽样法，选取年3~12月在贵州中医院心内科就诊首次行PCI的例手术患者。采用随机数字表法随机分为对照组(50例)和实验组(50例)。纳入标准：①符合冠心病诊断标准；②首次成功行PCI的冠心病患者；③术后无严重并发症，病情平稳者；④患者精神状态良好，有良好的沟通能力、阅读及理解能力。排除标准：①合并严重充血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全等急性疾病；②合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；③严重肺动脉高压、动脉瘤或夹层、严重肌肉骨骼疾病或其他限制性因素以致不能活动者。医院伦理委员会审查，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 实验组
1.2.1.1 建立PCI个案管理小组 根据《冠心病康复/二级预防中国专家共识》医院实际情况，个案管理小组成员包括医生2名、主管护士1名、康复治疗师1名、心理咨询师1名、营养师1名，均具有相应资质，并具有5年以上临床工作经验。对个案管理小组成员进行培训，每周2次，一次1h，共8次。培训结束后，考核成员对个案管理概念、实施方法的掌握情况，考核不合格者延长培训时间，考核合格者参与研究。培训结束后召开成员会议，会上宣布由主管护士担任个案管理师，确立其领导地位，明确各位成员在个案管理中的职责，互相配合，通力合作。
1.2.1.2 编制个案管理文书 以个案管理理论和个案管理工作内容为依据，医院《PCI门诊随访信息记录表》，自制《住院期间PCI个案管理评估表》、《住院期间PCI个案管理计划表》、《出院后PCI个案管理评估表》、《PCI电话随访信息记录单》，经过预实验和专家审阅，具有良好的适用性。
1.2.1.3 实施方法 按照个案管理的实施方法，患者在住院期间及出院后遇到的各类与心脏康复相关的问题均可直接联系个案管理师，降低患者寻找分散的医疗资源带来的时间成本。同时个案管理师负责监管整个方案的实施效果，确保患者能得到切实保障，按时完成康复目标。①立案：个案管理师在患者PCI术后24h内完成首次见面沟通，采用《住院期间PCI个案管理评估表》全面评估患者一般情况及疾病状况，建立患者信息档案，提供联系方式。②管案：根据评估结果，个案管理成员为患者量身打造一套个体化的心脏康复计划。饮食处方由个案管理师根据膳食要求结合患者喜好拟定；对合并肾功能不全、糖尿病或其他需特殊膳食的患者由营养师制订。运动处方由康复医生根据患者病情和运动习惯制订。用药处方由管床医生制订，个案管理师观察患者用药期间有无不良反应。对有心理或睡眠障碍的患者，由心理咨询师进行疏导。吸烟患者由个案管理师说明戒烟的重要性并配合家属做好监督工作。个案医院内部各项医疗资源并提供个性化服务，实施健康指导；院外做好随访工作继续跟踪心脏康复计划实施情况。③结案：根据计划中制订的康复目标，确定回访时间，完成目标者进行下一阶段的康复计划制订、实施、监督。未完成目标者找寻未完成原因，修改康复计划以利于患者完成既定目标。出院3个月时，考察患者对心脏康复内容的掌握及心脏康复依从性情况，确定回访结束时间，由康复医生确认结案。④拓案：对无心脏不良事件发生、体力恢复较好、心脏康复依从性较高的患者推荐其到社区或心脏康复中心继续进行心脏康复，坚持终生心脏康复行为。
1.2.2 对照组 采用心内科常规心脏康复护理，包括出院前评估患者健康状况；进行健康宣教，告知患者心脏康复方法；出院时发放宣教资料、短信提醒患者门诊复查；提供科室联系电话及
