上海医院麻醉科
围术期经食管超声心动图（TEE）监测在心脏手术非常普遍，但TEE在胸外科手术围术期的报道相对较少；TEE监测在胸外科手术的常见适应证、禁忌证、使用价值等目前多基于专家意见，尚缺乏足够的证据。来自Kevin等人的最新综述介绍了TEE在胸外科手术相关的一些最新发现，文章发表于年2月的CurrOpinAnaesthesiol杂志。目前，美国每年有超过例的普通胸科手术，例肺移植手术和例肺动脉血栓内膜切除术（PTE）。与其他专科相比，胸外科手术发病率和死亡率较高，围手术期死亡率在2%~6%之间，高危胸外科手术的术后并发症发生率可高达39%。一项研究纳入了全国手术质量改进项目数据库内名接受八种常见手术的患者，其中接受肺叶切除或全肺切除术的患者预后最差；根据患者是否发生围手术期并发症，胸外科手术患者的中位生存期为1.5和6.6年，而在结肠切除术患者中位生存期为为3.4年和13.7年。因此，针对胸外科手术的高危性，优化围术期管理方案越来越被学界所重视。经食管超声心动图除了可以评估左心室功能和心脏瓣膜的完整性外，超声心动图还可以对右心室功能进行详细评估。由于食道到右心室的距离较远，术中TEE评估右心室时可能比较有一定困难。既往一项研究观察了名心脏手术患者，与经胸M型超声心动图相比，TEE的M型超声成像在监测三尖瓣环收缩期前移（TAPSE）时准确性较差，因此该文的作者认为使用TEE监测右心室收缩功能需慎重评估。然而，他们也指出，经胸超声心动图观察TAPSE，与经TEE斑点示踪法观察TAPSE相比，数值存在一定的相关性。因此，经TEE斑点示踪法观察TAPSE在临床上是可行的。与金标准肺动脉导管测量相比，TEE有助于通过肺动脉加速时间检查患者是否存在肺动脉高压。TEE对右心室功能的评估有一定局限，但部分原因是由于右心室在胸内位置比较靠前所致，随着技术的进步和方法的改进，可能其中的一些局限性未来能解决。TEE在术中血流动力学不稳定时的应用在高危胸外科手术患者中，血流动力学不稳定的原因有很多，譬如一些危险性较大的胸科手术如纵隔肿瘤切除术术中可能发生类似情况。ASA指南建议应基于患者的情况、手术操作的风险、是否存在血流动力学不稳定的因素、或纠正治疗后仍存在原因不明危及生命的循环衰竭时使用TEE。美国超声心动图学会和美国心血管麻醉医师学会，提出了TEE的11个基本切面来评估围手术期复苏过程中的心脏基本解剖和血流动力学变化参数（图1）。围手术期使用TEE可帮助86%的血流动力学不稳定患者明确诊断：在81%的患者中，TEE可指导进一步的治疗，在54%的患者中，TEE可指导特定的外科干预。图1.食管中段TEE的11个基本切面编者注：虽然胸外科手术大多采取侧卧位，而侧卧位下可能导致心脏旋转而使TEE视图不佳，此外某些患者因素，如BMI越小，心脏移位越大，同样影响监测的效果。胸外科麻醉中实施TEE检查尽管有这些不利因素存在，但TEE检查对于胸外科的价值仍不可忽视，主要体现在可以更动态置管地观察一些复杂的血流动力学变化。对于血流动力学不稳定的患者，需因人而异地制定检查顺序以快速确定最可能的原因，评估内容包括5个“V”：即（1）Volumestatus容量状态（2）Vascularresistance血管阻力（3）Ventricularfunction心室功能（4）Valvularstructureandfunction瓣膜结构与功能（5）"Venue"-specificissuesthatareguidedbytheclinicalsetting由临床情况指导的“临床场景”特异性问题TEE的禁忌证TEE操作起来风险不高，但是麻醉医师在使用TEE前仍然要熟知TEE的禁忌证。TEE的绝对禁忌证包括食道粘膜穿孔，上消化道活动性出血，食管疾病如食管狭窄、外伤、肿瘤，硬皮病，贲门黏膜撕裂或食管憩室，以及新近的上消化道或食管手术。TEE的相对禁忌证包括：颈椎关节疾病、术前胸部放疗、出现临床症状的胃肠综合征、凝血障碍和血小板减少症等。肺移植：右心功能不全在肺移植器官分配评分中，受体的肺动脉收缩压、平均肺动脉压和中心静脉压都是重要参考指标。患者往往患有继发于肺部疾病的合并症，特别是右心功能不全，因此肺移植患者围手术期死亡的风险很高。绝大多数患者需要在围手术期的不同阶段进行针对性的复苏治疗，右室功能不全是常见的并发症。虽然在肺移植中使用TEE可以实时帮助麻醉医生和外科团队指导术中管理，但目前TEE并未在肺移植中常规使用，仅仅作为IIb类证据（证据有用性或有效性而不太确定）。然而，在麻醉诱导期间、单肺通气开始时、外科翻动心脏期间、肺动脉夹闭后以及移植肺再灌注后，心室功能可能受到不利影响。麻醉诱导期间和单肺通气开始后，肺动脉压力增加，体循环压力下降，可引发急性右心室衰竭。在肺动脉阻断时，TEE评估右心室功能有助于明确手术是否能在非体外循环(CPB)的情况下继续继续进行。TEE还有助于评估右心室对正性肌力药物的反应、前负荷的变化以及肺血管扩张药物的效果。此外，肺动脉夹闭可能导致右向左分流，例如，通过房间隔缺损或卵圆孔未闭，导致低氧血症恶化。TEE可快速确定右向左分流生理学起源。最后，在完成肺静脉吻合后，TEE可评估是否存在任何梗阻或狭窄：收缩期血流峰值流速超过1m/s时提示存在可疑的梗阻。肺移植患者常见的心脏异常是肺动脉高压，此外高达30%的终末期肺病患者存在冠状动脉疾病，在肺移植的同时进行冠状动脉搭桥也不少见。体外膜氧肺合(ECMO)和无泵体外肺支持(NovalungTM)用于肺移植手术，尽管TEE对肺移植患者预后的影响尚不明确，但其在肺移植过程中提供了其他监测手段所不具备的参数，目前的麻醉指南没有特别提到肺移植手术是TEE的适应证，但也有指南认为肺移植手术使用TEE为Ⅱ类适应证，因为肺移植受者术中血流动力学受损和手术吻合问题的风险很高。终末期肺部疾病患者置入TEE探头禁忌证可能是硬皮病，硬皮病与食管狭窄有关。TEE基线评估应尽量进行全面的检查，需特别注意RV功能和心内分流的存在。即便是小的卵圆孔未闭（PFO），在手术过程中也可能会因肺动脉（PA）夹闭或心脏操作，导致右心室压力增加，出现右向左分流而导致低氧。可根据TEE结果选择性地使用CPB来修复PFO。此外TEE还可评估体外机械循环辅助系统插管情况，静脉引流管定位不当将导致静脉回流受阻，无法提供足够的血液来氧合和动脉化。手术过程中，心脏的机械压迫和大血管的扭曲可引起血流动力学不稳定。TEE可及时排除其他原因引起的低血压，人为造成的心腔压迫通过TEE很容易就可发现。供体吻合完成后，开放动静脉吻合口时，有可能发生低血压和心力衰竭，可通过TEE诊断原因，有时可能是在此过程中有气泡从供体肺冲入左心系统，发生冠状动脉空气栓塞，也有可能是低体温和肺保存液中的代谢产物导致左心衰。一般来说，肺移植术中TEE评估主要应
