本文作者医院麻醉科舒瑞辰王国林*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第7期上。
摘要
综述目的：肺动脉高压（PH）患者的围术期发病率和死亡率正逐渐增加，麻醉医师会更加频繁地对此类患者进行麻醉。
综述方法：回顾近些年的相关文献，探讨PH患者的术前风险评估以及围术期管理。
最新进展：PH分为5类，右心导管检查和超声心动图常用于评估PH和右心室功能状态。术前风险评估时需考虑手术本身的风险等级、紧急或择期、患者的右心室的功能等。PH患者易受麻醉和术中正压通气的影响，麻醉诱导推荐依托咪酯，麻醉维持以静吸复合麻醉较适宜，需谨慎应用呼气末正压通气。多种PH特异性药物的问世，为临床医师提供了治疗选择。手术期间PH患者管理的主要目标是预防急性右心室功能不全。
总结：PH患者的围术期管理，要求对麻醉药物的血流动力学效应、正压通气以及手术相关的肺容积改变等有充分的了解，以防出现急性右心衰竭。
引言
年，世界卫生组织（WHO）首次举办了肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）国际大会，当时没有针对PH的有效治疗方法，该类患者的平均存活期短于3年。如今多种治疗方法逐渐发展，明显延长了患者的存活时间，但PH仍然是手术不良预后的重要风险因素，其围术期发病率和死亡率也在不断增加。对该类患者进行有效的围术期管理，对于麻醉科医师显得尤为重要。本文通过回顾PH患者手术预后的相关文献，将重点介绍一些围术期管理原则。
PH的定义
PH的血流动力学定义是：平均肺动脉压≥25mmHg（1mmHg=0.kPa）。动脉型肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension，PAH）的诊断要求平均肺动脉压≥25mmHg，同时肺动脉楔压≤15mmHg。年尼斯世界研讨会新增了PH的诊断标准[1]，要求肺血管阻力升高3伍兹单位。右心导管检查是确诊PH以及评估其严重性的金标准。超声心动图也常用于无创性评估PH和右心室功能状态。
PH的分类
年尼斯世界研讨会修订了PH的临床分类（见表1）[1]，按照病因学、病理生理学特点将其分为5大类。
WHO分组的Ⅰ类疾病称为PAH，包括特发性、遗传性、结缔组织相关性等的PAH，它们在毛细血管前肺血管有着共同的病理改变。肺小动脉的内皮和平滑肌细胞高度异常增殖，导致丛状动脉病。增生的血管病变累积、阻塞肺血管床，引起肺动脉压和肺血管阻力升高，但肺动脉楔压一般不受影响[2]。未经检查，这些病变最终导致患者右心衰竭而死亡。
WHO分组的Ⅱ类疾病为左侧收缩性或舒张性心脏病引发的PH，特点为肺动脉楔压15mmHg。主要病因为左心室收缩功能障碍、左心室肥厚伴舒张功能障碍、主动脉瓣或二尖瓣异常。升高的左心房压力逆行性传递，依次使肺静脉、肺毛细血管床、肺动脉压力升高。
WHO分组的Ⅲ类疾病继发于缺氧性肺部疾病，如慢性阻塞性肺病、间质性肺病等。慢性或间歇性低氧引起肺动脉平滑肌细胞肥大是该类疾病的根本原因。
WHO分组的Ⅳ类疾病是由于慢性血栓栓塞性疾病阻塞肺动脉床所致。
WHO分组的Ⅴ类疾病是一组原因不明或多种因素所致的PH，如结节病、镰状细胞病和骨髓增生性疾病[3]。
PH的手术风险
PH患者的手术风险和围术期管理的数据主要来源于对不同患者人群的观察。单中心回顾性研究显示[4,5]，接受各种手术治疗的患者围术期死亡率为7%~18%，应用先进的PH特异性治疗能明显降低围术期死亡率。对于PH患者的围术期管理，临床医师正面临越来越多的问题。虽然一般不推荐PH患者行择期手术，但有些时候手术治疗的确是必要的。管理此类患者需注意的问题包括：术前风险评估，最大限度地避免手术不良事件，以及围术期防治急性右心室功能不全。
手术治疗的固有风险
PH患者术前风险评估时考虑的最重要因素是外科手术本身的风险等级、手术是紧急的还是择期的、右心室的功能、以及评估时患者的纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级。大量研究证实，手术类型和风险等级是PH患者围术期发病率和死亡率的决定性因素。Ramakrishna等[4]评估了例PH患者的预后，其中54%的患者属于WHO分组的Ⅰ类PH。此项队列研究评价了行不同外科手术患者的发病率和死亡率，心脏特异性风险级别分为低、中、高三级。低心脏风险手术包括腔镜类、皮肤病学和乳腺手术。中、高级心脏风险手术包括腹部、胸部、头颈和血管手术。与低风险手术相比，中高风险手术的围术期发病率增加，但死亡率无明显改变。相似的，Lai等[6]的研究也表明，手术风险水平是决定术后发病率，而非死亡率的独立因素。该研究同时显示，紧急手术较择期手术出现严重并发症或死亡的风险更高，提示手术干预的紧急性也是影响术后发病率和死亡率的重要因素。一项近期的回顾性研究表明[7]，行择期手术的PH患者的死亡率为2%，而行紧急手术的患者死亡率增加到15%。
非心脏手术的风险
Minai等[5]观察了21例行非心脏手术的PH患者，其中仅55%的全身麻醉患者在手术室内成功拔管。中重度PH患者有18%的死亡率，而且大部分患者围术期出现了血流动力学并发症。在一项包括例行非心脏手术的PH患者（由右心导管检查或多普勒超声心动图确诊）的回顾性研究中[4]，术后30d以内的早期死亡率为7%，呼吸衰竭（60%）和右心衰竭（50%）是引发死亡的最常见并发症。Price等[8]的一项小样本（28例患者）队列研究显示，大部分并发症出现在术后48d以内，几乎全部与通气或血流动力学异常相关，围术期发病率、死亡率分别是29%和7%。
Meyer等[7]最近开展的一项多中心、前瞻性观察性研究对PH患者围术期预后进行了全面评估。WHO分组的Ⅰ类PH患者接受非心脏手术的死亡率为3.5%，严重并发症的发生率为6.1%。引发严重并发症的重要危险因素包括升高的右心房压力、术前评估时6min步行距离短于米、术前服用血管升压药物、以及需要行紧急手术。非心脏手术围术期并发症的其他危险因素包括NYHA心功能分级1，右心室收缩压70mmHg和右心室收缩压/收缩血压0.66[9]。
心脏手术的风险
PH患者接受心脏手术的危险性更高，其术后死亡率高达25%[10,11]。尽管多个因素同时导致该风险增加，右心室功能障碍和缺血的风险尤为显著，特别是停止体外循环以后。在一项观察例接受体外循环的患者的回顾性研究中[12]，PH作为唯一基线变量来独立预测围术期死亡率。择期行二尖瓣置换术的患者中，平均肺动脉压40mmHg的患者出现更高的死亡率（10.5%），高于肺动脉压正常的患者（3.6%）[13]。PH也被证实是主动脉瓣置换术、心脏移植术后长期存活率降低的独立危险因素[14,15]。虽然心脏移植期间肺动脉压和肺血管阻力的特定临界值有所变化，当伴发PH时，术前仍应进行全面、可逆性评估。
PH对术中生理的影响
PH患者更容易受麻醉和术中正压通气的影响[16]。肺动脉压（PAP）是由左心房压力（LAP）、心输出量（CO）和肺血管阻力（PVR）共同决定的。这些参数通过基本方程PAP=（CO×PVR）+LAP相关联。围术期生理紊乱的出现会加速PH、右心室缺血或右心室功能障碍的恶化[17]。正压通气可能会通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，从而降低右心室前负荷并减少心输出量。正压通气能同时直接和间接影响右心室后负荷[18]。增加呼气末正压通气（PEEP）水平，引起静脉回流受阻，使右心室前负荷降低、后负荷增加伴随射血分数下降。此外，潮气量和肺血管阻力之间的关系呈U形，当潮气量等于功能残气量时，肺血管阻力最小；当潮气量低于功能残气量时，由于肺膨胀不全引起肺泡小动脉收缩；当潮气量高于功能残气量时，过度扩张引起肺泡周围动脉受压，导致肺血管阻力升高。PH患者机械通气的首要原则是控制潮气量接近功能残气量水平，谨慎应用PEEP。避免缺氧和高碳酸血症也很重要，二者可引起肺动脉收缩。其他术中危险因素如酸中毒、疼痛和血液丢失，导致肺循环、体循环血流动力学障碍，进而使患者的围术期发病率和死亡率增加。保持血氧饱和度92%、维持正常酸碱平衡、提供完善的疼痛管理、确保最佳的左心室充盈压，可使这些不利影响达到最小[19]。
术中流体变化和快速的晶体液、胶体液输注，会引起右心室容量负荷过重、容积扩大。由于心室间的相互依赖性，引起左心室腔容积缩小、充盈受阻，进而导致心输出量降低，出现低血压。正常生理状态下，右心室血流灌注在收缩期和舒张期均出现，整个心动周期主动脉压和相应的右心室心内膜心肌压力间均保持良好的梯度。严重PH时，右心室壁压力升高，心内膜心肌压力接近于主动脉压，使收缩期右心室冠脉血流量减少。由于右心室衰竭，右心室舒张末期压力升高，舒张期血流灌注变得有限，造成右心室缺血，加重右心室功能障碍，导致心输出量进一步减少和血压降低，最终引起血流动力学紊乱[20]。
麻醉选择的影响
关于PH患者行局部麻醉和全身麻醉的预后比较的数据目前尚少。Price等[8]的回顾性研究分析了14例接受全身麻醉的PH患者和14例接受局部麻醉的患者。其中，局部麻醉患者的基础血流动力水平较全身麻醉患者更差，他们的肺动脉压和肺血管阻力更高、心脏指数更低。然而，全身麻醉患者却出现了更多的围术期并发症。
理想情况下，PH患者的麻醉管理应由熟悉心血管血流动力学的麻醉学专家完成。使用术中右心导管插入术来连续监测右心室和肺动脉压力以及心输出量，同时术中要使用经食管超声心动图来评估患者的容量状态和对治疗的反应。术中要严密控制心率、节律，维持跨室间隔梯度（左心室收缩压-右心室收缩压），保证右心室能够充盈良好。有效的麻醉药物能降低肺血管阻力同时维持一定体循环血管阻力，并能增强心肌收缩力。吸入麻醉药物会剂量依赖性地降低心肌收缩力，变量的影响肺血管阻力，而一些常用于麻醉诱导的静脉药物如丙泊酚、硫苯妥钠会同时降低心肌收缩力和肺血管阻力。依托咪酯对肺血管阻力、体循环血管阻力和心肌收缩力的影响均较小，因此被推荐用于PH患者的麻醉诱导[21]。对于麻醉维持，静吸复合麻醉比较适宜，能减小单一用药的不良反应。使用主流药物异氟烷、七氟烷和地氟烷是较为安全的，因为这些药物在临床使用剂量时，对心肌收缩力几乎没有影响，对肺血流量和肺血管阻力的不利影响要小于传统药物如氟烷[22,23]。麻醉对PH患者的预后有一定影响。研究证实[2]，全身麻醉时间超过3h，患者围术期死亡率的风险明显增加。
PH的药物治疗
急性右心衰竭的防治
总结
（以上内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京哪家医院看皮肤病白癜风最好北京看白癜风要多少钱
