第十七章肺纤维化（特发性）与间质性肺炎关系
第一节特发性肺纤维化与普通间质性肺炎（IPF/UIP）
一、病名释解
特发性肺纤维化（IPF）同义语为隐匿性致纤维化肺泡炎。是一种原因不明的、进行性的、以局限于肺部纤维化伴蜂窝状改变为特征的间质性肺炎。IPF的组织病理学表现为普通型间质性肺炎(UIP），但IPF并不等同于UIP，其特指预后较差的UIP，在其他组织类型间质性肺炎的组织病理学表现也可见UIP，如风湿病累及肺组织、石棉肺和药物性肺疾病等。它是特发性间质性肺炎（IIP）中的一种常见类型，占60%-70%。
二、病因
本病病因不明。现代研究认为本病的发生可能是多种危险因素触发肺内固有的免疫细胞相互作用，引起炎症及免疫反应，直接损伤肺泡上皮细胞，释放多种细胞因子，导致成纤维细胞的增殖失调，细胞外基质聚集，形成肺纤维化。可能与下列因素有关：
1.遗传因素。现代研究推测遗传因素或先天性易感因子的存在可能与本病的发病有关。尤其是第14对染色体上的特异基因可能是IPF的高危因素，是易感个体由于危险因素触发所致，但易感性与遗传的关系尚未证实。
2.外源性危险因素。吸烟、病毒感染、职业或环境暴露以及部分药物。病毒感染可能与巨细胞病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒、疱疹病毒等有关；环境因素可能与金属粉尘、纺织粉尘、石尘、农牧场作业中的各种粉尘等相关。
3.内源性危险因素。自身免疫异常、胃食管反流的慢性误吸等在IPF发病中可能起作用。
三、病理·影像学表现
（一）病理学特点：IPF的组织病理学特点为UIP
1.诊断UIP的重要特征是肺泡结构破坏、成纤维细胞灶、伴胶原沉积的瘢痕化和蜂窝病变组成的不同时相病变共同构成。如间质性炎症、纤维化病变和蜂窝肺改变，与正常肺组织呈局灶状交替分布，侵犯边缘性腺泡或小叶为主，这些病理改变主要分布于周围胸膜下肺实质或小叶间隔旁，以及细支气管的周围。这也是与特发性间质性肺炎（IIPs）的其他类型相区别的关键鉴别点。活动性纤维化病变即成纤维细胞灶，是散在的增殖型纤维母细胞和肌纤维母细胞结合灶。致密的胶原沉积瘢痕是纤维化病变主要组成部分。蜂窝肺改变是由囊性纤维气腔所组成，常被覆有支气管上皮细胞，气腔内充满了黏液。
2.①早期或急性期：肺间质炎症通常较轻，肺泡壁和间质内可有炎症细胞浸润，如淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、组织细胞和少量中性及酸性粒细胞；但肺泡腔可以不累及炎症细胞浸润，但可有细胞（如脱落的Ⅱ型肺泡细胞和巨噬细胞）和纤维蛋白渗出；肺泡间隔可有蛋白增生，但很少纤维化。②进展期：炎症细胞渗出和浸润逐渐减少，成纤维细胞和胶原纤维增生，肺泡壁增厚，Ⅰ型肺泡细胞减少，Ⅱ型肺泡细胞增生，肺泡结构变形和破坏，并可波及肺泡管和细支气管。③晚期：呈现弥漫性肺纤维化，肺泡、肺泡管、细支气管等气腔变形，扩张成大小从1cm至数厘米不等的囊状，称之“蜂窝肺”。④急性加重期：肺病理可呈混合性改变，如UIP和弥漫性肺泡损伤共存。
（二）HRCT影像学特点
1.HRCT的典型表现对于IPF的诊断有相当高的敏感性和特异性。
典型HRCT表现如下：①网格状阴影多见于周围胸膜下和肺基底区；②蜂窝状改变，伴或不伴牵拉性支气管或细支气管扩张；③不均匀的斑片状阴影及粗网状不透光影；④磨玻璃样阴影少见或没有；⑤晚期呈现肺结构扭曲变形、肺容量缩小或肺动脉高压。
2.7种不符合UIP的HRCT表现：①病变主要分布于上中肺；②病变主要沿支气管血管束分布；③广泛磨玻璃影、范围超过网格、双上肺分布；④以双上肺分布为主的大量微结节；⑤散在的囊泡影（多发、双侧、远离蜂窝肺区）；⑥弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多肺叶受累）；⑦支气管肺段或肺叶实变。
3.IPF早期HRCT改变可以是不典型的或不确定的，因此早期准确诊断IPF/UIP需同时结合临床症状及肺功能指标等。
四、临床表现
IPF起病隐匿。好发于中老年人群，平均发病年龄为57岁，男性多于女性，无儿童患病。主要症状为劳力性、进行性加重的呼吸困难，呼吸浅速，但多无端坐呼吸及喘息；咳嗽以干咳为主，咳少量黏痰，若继发感染可见大量黏液脓性痰，偶见血痰。全身症状可出现乏力、消瘦、食欲不振、关节酸痛等。IPF患者自身免疫力低下，易出现反复感冒情况。体征为大多数患者双下肺可闻及Velcro音，双肺底明显；半数以上患者可见杵状指；胸廓扩张和膈肌活动度降低；晚期可出现发绀、肺心病、下肢水肿等征象。
五、诊断
1.有外科肺活检资料，符合以下条件者可诊断为IPF：
①排除已知病因的间质性肺疾病，如家庭或职业环境暴露、结缔组织病或药物等引起的间质性肺疾病；②肺组织病理学表现为UIP的特点；③肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍；④HRCT有异常的影像学表现。
2.无外科肺活检资料，符合以下全部主要诊断标准和至少4项次要标准中的3项可临床诊断为IPF：
①主要诊断标准：1）排除已知病因的间质性肺疾病，如家庭或职业环境暴露、结缔组织病或药物等引起的间质性肺疾病。2）异常的肺功能改变，见限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。3）HRCT的典型UIP所见：a.病变主要位于胸膜下和肺底部；b.病变呈网格状；c.蜂窝状改变，伴或不伴牵拉性支气管、细支气管扩张；d.无7种不符合UIP的HRCT任何表现之一。4）经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗无支持其他疾病证据。
②次要诊断标准：1）年龄大于50岁；2）起病隐匿，不能解释的运动后呼吸困难；3）疾病持续时间大于3个月；4）双肺底部可闻及吸气性Velcro音。
六、西医治疗
IPF的治疗目前尚无特异性治疗药物，其治疗中应用的药物及方法有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物、抗凝血药物、肺移植等。除肺移植外，对糖皮质激素及免疫抑制剂等其他治疗药物和方法不敏感的IPF患者，其生活质量或生存率的改善和提高十分有限。肺移植是目前唯一被证实能延长严重IPF的生存期及改善患者的生活质量的治疗方法。但仍面临供体来源困难、等待期长、组织配型困难、供肺质量、受体条件、急慢性排斥反应的预防、费用昂贵等诸多问题。
七、康益“十位一体”中医特色综合疗法
IPF从其发生、发展所表现的临床症候分析，属于中医“肺痿”“肺痹”范畴。肺痹为痰、瘀毒邪痹肺络，为实证；肺痿为气虚、络虚不荣，而致肺痿不用，为虚证。但发展最终结果为本虚标实证。笔者认为虚、痰、瘀、毒是间质性肺炎—肺纤维化的四大致病因素，在IPF病程演变中起到主导作用。虚、痰、瘀、毒作为间质性肺炎—肺纤维化的病因作用于机体后，使机体发生不同病理变化，以此解释肺纤维化病发生、发展、变化的机理，形成了董氏虚、痰、瘀、毒中医理论新学说。本人认为正气虚是肺纤维化发病的内在因素，痰、瘀、毒伤及肺络则为其关键，因此在治疗上提出以扶正固本、健脾益肾、祛痰通络、活血化瘀、清热解毒等为主要治则，并发明和创立了专门用于防治间质性肺炎—肺纤维化的康益“十位一体”中医特色综合疗法，其包括：
1.康益养阴益肺通络疗法：该疗法是服用“养阴益肺通络丸”以养阴益肺通络治疗以气阴两伤、痰淤毒损伤肺络型为主的间质性肺炎—肺纤维化的一种中医辨证施治办法，是首席治疗间质性肺炎—肺纤维化疗法；
2.康益仙芪扶阳固本疗法：该疗法是服用“仙芪扶阳固本丸”以仙芪扶阳固本治疗以脾肾肺俱虚、痰瘀毒损伤肺络型为主的间质性肺炎—肺纤维化的一种中医辨证施治办法，是治疗间质性肺炎—肺纤维化扶正固本的重要疗法；
3.康益穴位贴敷疗法：是使用“康益咳喘贴”防治间质性肺炎—肺纤维化反复感染发作的一种特色方案；
4.康益冬病夏治穴位拔罐疗法：是扶正固本治疗间质性肺炎—肺纤维化的特色疗法；
5.康益中医蛇疗疗法：选用银环蛇蛇胆配乌梢蛇治疗间质性肺炎—肺纤维化，对迅速改善间质性肺炎—肺纤维化咳嗽、气短等症状有显著的效果，是治疗间质性肺炎—肺纤维化的重要方法之一；
6.康益中医耳穴疗法：该疗法能够起到提高免疫力，防止间质性肺炎—肺纤维化患者反复感染和改善睡眠、便秘等并发症，是笔者治疗间质性肺炎—肺纤维化的常规疗法；
7.康益中医药膳、药茶、食疗疗法：该疗法是改善间质性肺炎—肺纤维化患者脾胃功能的重要辅助疗法；
8.康益中医足浴疗法：对临床脾肾阳虚型的间质性肺炎—肺纤维化有着很好的辅助治疗作用；
9.康益中医针灸疗法：依据“急则治标，缓则治本”的中医辨证施治原则治疗间质性肺炎—肺纤维化的辅助疗法；
10.康益气功康复疗法：笔者研编了一种“养脏功”功法来锻炼肺活量，加快体内水谷之“精气”与自然界“清气”相结合，形成宗气，来推动宗气完成肺朝百脉的功能，该疗法是指导间质性肺炎—肺纤维化康复养生的一种手段。
八、预后
IPF预后差。平均生存时间为5-6年，病死率为68%，有外科肺活检证实的IPF患者几乎没有长期存活者，其死亡的主要原因有急性加重、呼吸衰竭、肺部感染、肺栓塞等。IPF患者激素治疗反应差，即使应用激素及免疫抑制剂治疗，病情依然恶化，现未发现完全康复病例。其自然病程及结局个体差异较大，目前发现大致有三种形式：
1、大多数患者表现为缓慢逐步可预见的肺功能下降；2、少数患者反复出现急性加重；3、极少数患者在诊断后，呈快速进行性发展。
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