本文医院钟礼立、刘震宇、张兵、刘鹏和祝益民，本文已经发表在《儿科学大查房》年第三期。
单侧肺静脉闭锁是一种罕见的先天性血管畸形，常伴同侧肺发育不良。多在婴幼儿和儿童期出现临床表现，主要为反复肺部感染、咯血以及运动耐力下降，后期常有肺动脉高压。该病33%伴有其他心血管畸形。不伴有其他心血管畸形的患者（孤立性单侧肺静脉闭锁），临床表现隐匿，早期诊断有一定困难，常需行胸部增强计算机体层摄影及心导管检查，包括肺血管造影。孤立性单侧肺静脉闭锁原则上早期采取保守对症处理，预防感染，避免剧烈运动及不必要的有创处理；有咯血、感染频繁发作，或出现肺动脉高压时，建议行患侧肺切除术。
1.病例介绍
患儿女，4岁，因“反复咳嗽、发热2年余，伴咯血1d”入院。2年半前患儿出现反复咳嗽、发热，多在受凉后，为阵咳，有痰鸣，以夜间明显，偶有气喘。常伴发热，无畏寒、寒战，无关节肿痛，无呕吐、抽搐等。医院多诊断为支气管炎或肺炎，经抗感染（具体不详）治疗5~7d，可“痊愈”。半年内反复发作3~4次，后因咳嗽、发热控制不佳，以“右肺肺炎”收住我科。完善相关检查后考虑：①右肺肺炎；②反复肺部感染；③结核？给予头孢替安、阿奇霉素抗感染，以及止咳、平喘、化痰等处理。入院第4天患儿热退，无明显咳嗽。为进一步排除支气管淋巴结核，建议其完善胸部计算机体层摄影（CT）增强扫描检查，但家长拒绝。之后1年内患儿又多次出现咳嗽、发热，诊断均为右肺肺炎，在当地予以抗感染治疗4~7d后均“痊愈”。入院前6d，患儿受凉后再次出现阵发性咳嗽，不剧，有白色粘液痰，晨间稍多，无喘息，低热38℃左右。当地予以“头孢唑林、炎琥宁”治疗5d，输液次日热退，但仍咳，且于入院当日咯鲜红色血痰1次，量不多，约5mL，遂以“反复肺部感染、咯血查因”再次收入我科，起病以来，患儿精神、食纳可，睡眠、两便正常，无盗汗及体重减轻，无活动能力下降。
既往史：否认湿疹史，无肝炎、结核、甲型H1N1流行性感冒、手足口病接触史，否认手术、外伤、输血、异物吸入史，否认药物过敏史，按时预防接种。个人史、家族史无异常。
入院查体：体温（T）37.7℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）26次/min，体重（WT）16kg，发育正常，营养良好，神清，皮肤无黄染、皮疹、水肿，有卡疤，颈部可触及多个黄豆大小淋巴结，质软，活动可，余处浅表淋巴结不大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，副鼻窦区无压痛，咽部黏膜充血，无疱疹，咽后壁不平整，但未见脓涕，扁桃体Ⅰ度肿大，无分泌物。颈软，无气促、三凹征，气管居中，右侧胸廓相对左侧稍凹陷，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，深吸气时可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心率次/min，律齐，心音有力，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏右肋下2cm，质软，边锐，无触痛，脾脏未及，无杵状指（趾），膝反射正常，无病理征。
2.诊治经过
既往检查：20个月前外院胸部CT示：①右肺间质性炎症（慢性），纤维灶牵拉纵隔及心影右移，左侧轻度肺气肿；②右侧胸膜增厚；③三维重建气道内未见异物；④左侧上颌窦内炎症。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）（-）。纤维支气管镜检查示：支气管内膜炎、结核待删。
19个月前我院查血常规示：白细胞（WBC）4.36×/L，中性粒细胞所占比例（NEU）83.4%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L；大、小便常规正常，电解质、肝、肾功能、凝血功能、输血前四项、免疫全套、TB淋巴细胞亚群正常；C-反应蛋白（CRP）51.1mg/L；降钙素原试验（-）；红细胞沉降率（ESR）64mm/h；肺炎支原体抗体（MP-Ab）（-）；PPD（-）。痰培养及灌洗液细菌、结核及真菌培养均阴性，过敏原检测未见异常。心脏彩超示心内结构未见明显异常声像。纤维支气管镜检查示：支气管黏膜红肿欠光滑，有散在颗粒样物分布，各段支气管吸出较多黄白色黏性分泌物，以右叶为甚，右上叶黏膜明显肿胀，右中下叶支气管黏膜红肿、肿胀，管径欠规则，有糜烂，触之易出血，未见明显干酪样变及肉芽，未见异物及新生物（见图1），右中下叶支气管间脊处取黏膜进行活组织检查，病理检查示：黏膜慢性炎症（淋巴细胞为主）,过碘酸雪夫氏染色（PAS染色）未见真菌，抗酸杆菌（-）。出院时复查ESR21mm/h，CRP10.3mg/L，复查纤维支气管镜见右上叶中叶黏膜仍有红肿、肿胀，较前稍好转，结核不排。
入院前外院胸部X线摄影检查示：双肺纹理增粗、模糊，紊乱，右肺透亮度减低，见网格样改变，右侧膈面欠清，右侧肋膈角变钝。外院胸部CT示：右肺间质性炎症（慢性）隆突下增宽，右主支气管周围软组织密度影，纵隔右肺门淋巴结肿大，结核？（见图2）。
本次住院检查及治疗经过：入院初步诊断为反复肺部感染咯血查因：①肺部感染；结核？支原体感染？②肺血管畸形？③肺含铁血黄素沉着症？④支气管扩张？
入院后查MP-Ab1:（+），狼疮全套检查示：Sm抗体阳性，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性。复查Sm抗体阳性，肺功能阻塞性通气功能障碍，血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、凝血功能、输血前四项均阴性。痰培养为正常菌群，CRP、ESR均正常，呼吸道七病毒抗原阴性，支气管肺泡灌洗液（BALF）培养（-），EB病毒壳抗原IgG抗体（EB-VCA-IgG）阳性，肺炎支原体DNA（MP-DNA）4×。结核斑点试验（-），PPD（-），小便常规正常。肺功能阻塞性通气功能障碍。1个月后纤维支气管镜检查示：右上叶、中叶、下叶开口处黏膜呈鲜红色，与周围黏膜分界尚清楚，有粗重鲜红色血管影深入色泽正常黏膜，右上叶右中叶开口均狭窄，黏膜不光整，管径不光滑，似有肉芽：血管瘤？肺血管畸形？（见图1）。建议复查心脏彩超，完善CT血管造影（CTA）或肺血管造影检查。灌洗液含铁血黄素细胞（-）。
心脏彩超显示：右肺动脉5mm，左肺动脉11mm，主肺动脉15.7mm，右肺动脉内径变窄。舒张期可见红色反向血流束，考虑体、肺循环间交通支形成，建议进行进一步检查。
胸部CT肺动脉扫描期示：肺动脉干显示清楚，肺动脉主干及左、右肺动脉显示清楚，肺动脉干血管增粗，管径大于同层主动脉管径，未见充盈缺损，左肺动脉肺内分支形态未见明显异常，腔内未见充盈缺损。右侧肺动脉主干变细，远侧肺内分支减少、纤细，管腔内未见充盈缺损。主动脉期：可见右侧支气管动脉明显增粗、迂曲，右肺门及隆突下可见不规则软组织密度灶，左侧支气管动脉未见增粗，主动脉形态及密度正常，右肺静脉未见显示，肺小叶间隔呈网格状增粗（见图3、4和5）。
心导管肺血管造影示：升主动脉造影未见主动脉瓣脱垂及反流，左冠状动脉可，无明显侧支形成。未见动脉导管未闭（PDA），降主动脉可见一根约2mm侧支形成流入肺动脉。造影示肺动脉干、左肺动脉显影清楚，导管置于肺动脉干注射造影剂，左侧肺循环迅速显影，而右侧延迟显影，且显示右肺动脉细小，右肺实质对比剂灌注时间延迟，显影密度浅淡。左心房右缘形态圆钝，未见右肺静脉显影，未见异位引流肺静脉，左肺静脉显影良好。导管入右肺动脉注射造影剂，左肺动脉迅速显影而右肺动脉显影浅淡，提示右肺动脉血流向左侧肺循环（见图4）。
患儿最后诊断为：①单侧肺静脉闭锁（右侧）；②右肺发育不良；③反复肺部感染。
入院后予头孢哌酮、舒巴坦抗感染，酚磺乙胺、注射用血凝酶止血等支持对症处理，入院后前2d，患儿每日咯血1~2次，痰中带鲜红色至棕红色血丝，量不多，于第3天起咳嗽减轻，无咯血。经抗感染治疗观察5~7d后予以出院，出院后嘱予合理营养，进行适当锻炼，避免剧烈运动，注意咯血情况，如咯血量大，反复感染不易控制，同时伴有肺动脉高压时，建议行患侧肺切除。
3.讨论
3.1诊断思路
3.1.1患儿主要临床表现特征
①幼儿期起病，患儿每年发生3~4次肺炎，均为单侧肺（右侧）的反复感染，均有发热，但每次病情并不严重，予抗生素治疗有效；②胸部影像改变明显，示右侧肺体积缩小，纵隔右移，外围小叶间隔增厚（呈肺间质病变改变），时间持续长，但临床无杵状指、发绀等缺氧表现，活动不受影响，而且纵隔软组织影增宽（见图2），在增强CT动脉期无强化；③纤维支气管镜下改变特殊：气管及左侧支气管黏膜未发现明显异常，右上叶、中叶、下叶开口处黏膜呈鲜红色，与周围黏膜分界尚清楚，有粗重血管影深入色泽正常黏膜区，右上叶、中叶开口均狭窄，黏膜不光整，似血管瘤样改变，且局部病变进展明显，而右侧段分支黏膜无明显异常（见图1）。
3.1.2诊断分析
针对患儿第一个临床特征，每年发生3~4次肺炎，应考虑为反复呼吸道感染，关键要找出导致感染反复发作的原因。患儿主要为反复单一部位感染，根据中华儿科学反复呼吸道感染的临床概念和处理原则[1]，应考虑：①支气管发育异常；②肺发育异常；③气道外压迫；④气道内阻塞；⑤局限性支气管扩张。根据影像学和纤维支气管镜检查结果排除①③④⑤，主要考虑肺发育不良可能。肺发育不良包括[2]：①肺未发育（pulmonaryagenesis）：一侧肺或两侧肺完全缺失，没有支气管、血管和肺实质；②肺发育不全（pulmonaryaplasia）：只有残留的支气管形成的盲端，没有供应的血管和肺实质；③肺发育不良（pulmonaryhypoplasia）：支气管血管和肺泡存在，但是其大小、数量均减少，病变常累及全肺，伴有同侧肺动脉畸形和异常静脉引流。结合患儿影像学和纤维支气管镜特征，以肺发育不良可能性最大。为进一步明确诊断，行心脏彩超检查，结果显示右肺动脉内径变窄；行胸部肺血管CT扫描，发现右侧肺动脉主干变细，远侧肺内分支减少、纤细，管腔内未见充盈缺损，未显示肺静脉连接左心房；进一步行心导管肺血管造影也发现患儿为右侧肺静脉闭锁。
3.1.3鉴别诊断
结核患儿反复咳嗽发热，现有咯血，纤维支气管镜下右上叶、中叶似有肉芽生成，CT显示纵隔软组织肿块样增生、边缘分叶状改变，增强后无明显强化，可能为肿大淋巴结，应考虑结核可能，但患儿无结核接触史，有卡疤，营养好，病程近3年未接受抗痨治疗，无明显恶化，不支持。
结缔组织及血管炎性疾病可出现反复发热，咯血，肺部间质性病变，狼疮全套示：Sm抗体阳性，应考虑，但患儿年龄为4岁，起病年龄小，无长程发热，无关节皮疹及肾脏改变，抗感染治疗有效，ANA、dDNA、ANCA（-），抗感染治疗后CRP及ESR下降，不支持。
肺间质病变患儿反复咳嗽、发热，CT显示患侧外围小叶间隔增厚，呈网格状，应注意肺间质病变，但患儿仅有右肺异常，肺间质病变早期可仅有单侧异常，但病程已3年，左肺仍然正常，难以解释，不考虑。
3.2单侧肺静脉闭锁概述
肺静脉的形成是胚胎生命早期发育的一个复杂的过程。目前提出的肺静脉形成的几个理论都是基于人类和动物的胚胎学研究[3-5]。其中一个被普遍接受的理论认为，血液从肺芽回流到内脏血管网，组成原始肺静脉，此时肺静脉引入脐-卵黄管静脉和主静脉等体静脉，而不与原始心脏连接[6,7]。随时间的推移，左心房静脉窦伸出1个肺静脉共同腔干，向肺的方向生长，与原始肺静脉连接，待该连接形成好后，原来与体静脉的连接逐渐退化消失。正常情况下，仅留下支气管静脉与体静脉连接。左心房发育较快，将肺静脉共同腔从其背侧包入并吸收，最终形成四个独立的肺静脉[8,9]。胚胎肺静脉的发育异常会导致许多肺静脉发育异常，包括完全性肺静脉异位引流（TAPVC），部分性肺静脉异位引流（PAPVC），肺静脉狭窄、闭锁和三房心[10,11]。
肺静脉狭窄和闭锁可能发生在单个或多个肺静脉血管，可能表现为孤立的肺静脉异常或伴有其他先天性心脏畸形[12,13]。根据肺静脉受累的程度，肺静脉狭窄或闭锁可分为3类：肺实质内多发的、单侧肺静脉闭锁和个别单只肺静脉闭锁[2,14]。
其中单侧肺静脉闭锁是一种罕见的先天性血管畸形，常伴有同侧肺发育不良[15]。常在婴幼儿和儿童期出现临床表现，主要为反复肺炎、咯血、运动耐力下降，有时可伴哮喘样症状[16-18]，该病逐步进展，后期可出现肺动脉高压。目前对该病的诊断主要依赖肺血管造影，包括增强CT扫描、磁共振成像（MRI）和（或）心导管肺动脉造影检查[19-23]。
3.3单侧肺静脉闭锁主要临床表现、影像学特征及其产生机制
3.3.1主要临床表现
3.3.1.1反复呼吸道感染
由于肺静脉阻塞闭锁，患侧肺静脉血不能正常回流到左心房，导致患侧间质淤血水肿；此外，患侧肺循环内的血液主要通过支气管静脉回流，导致支气管黏膜静脉曲张，甚至出现血管瘤样改变，进一步可出现支气管管径狭窄，气道通气不佳，因而患者易出现反复肺部感染。气道通气不佳，还可导致喘息样症状。
3.3.1.2咯血
由于肺静脉阻塞闭锁，导致支气管黏膜静脉曲张，加上反复感染、咳嗽，使得曲张的支气管静脉充血、破裂而导致咯血。疾病初期因肺循环及静脉系统压力较小，出血量不多，容易止血，但是随着病程延长，肺静脉压力逐渐增高，而支气管镜活组织检查本身可加重咯血发生，甚至危及致命，所以应避免咯血时行支气管镜活组织检查[15,17]。此外，患侧肺循环内的血液也可通过纵隔隆突下食道黏膜静脉回流，曲张的食道黏膜静脉充血、破裂可导致呕血，因而单侧肺静脉闭锁的患者可同时存在咯血和呕血[24]。
3.3.2影像学特征
3.3.2.1患侧肺体积缩小
3.3.2.2患侧肺广泛的肺小叶间隔增厚
3.3.2.3纵隔软组织增宽，患侧肺门影增大
3.3.2.4支气管动脉侧支形成
3.3.3纤维支气管镜镜下特征
3.4治疗探讨
4.小结
（此处内容略，具体请见全文）
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