上海交通大学医学院附属瑞金医院邓伟吾
咳嗽的诊断和治疗是呼吸专科最常遇到的问题,在呼吸专科门诊,以主诉咳嗽就诊者约占80%但各级医院的内科和急诊科亦常遇到因咳嗽而就诊的患者,更多咳嗽患者常首诊于社区医疗单位因此工作于基层的全科医师亦应熟悉和规范对咳嗽的诊断和治疗
因此,制订咳嗽的诊断和治疗指南(草案)对指导和规范临床工作将起重大作用,宜通过各种继续教育途径广为传达
指南的制订依据于多项国外循证医学报道,并结合了部分国内资料除了考虑每例患者病情的特殊性外,尚应考虑地区、社会的具体条件对同一份指南,不同医师在具体应用中仍会有所差别,毕竟指南是循证医学资料的产物,合理、正确特发性肺间质纤维化运用循证医学资料则取决于每位医师的知识、经验和能力大家应结合指南认真学习相关基础理论知识,积累临床实践经验,适当开展临床科研,不断提高诊疗水平
全面理解咳嗽诊断与治疗指南
正确运用咳嗽诊断与治疗指南
慢性咳嗽的病因较多且复杂指南指出慢性咳嗽通常可分为两类:(1)初查x线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核和肺癌等;(2)x线胸片无明显异常而以咳嗽为主或唯一症状者,如咳嗽变异性哮喘(cva)、鼻后滴流综合征(pnds)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eb)和胃食管反流性咳嗽(gerc)等指南详细列出病因,有利于医师拓宽思路,避免临床思维的局限性指南提出的慢性咳嗽病因诊断流程图亦为医师诊疗工作提供依据,避免盲目性,提高诊断效率和治疗水平
中华医缺氧性肺动脉高压学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制订并发表了咳嗽的诊断与治疗指南(草案),系统介绍了咳嗽的分类及急慢性咳嗽的诊治流程,反映了对咳嗽诊断和治疗的研究进展,并结合了国内的具体情况,具有很好的临床参考价值,受到了广泛重视中国医学论坛报曾分期连载全文,中国实用内科杂志亦发表述评和专题笔谈共七篇
及时制订咳嗽诊断与治疗指南
慢性咳嗽病因复杂,因此需要全面、准确收集病史和进行体检及必要的辅助检查,如纤支镜检查、痰液检查、ct和hrct检查、肺量计检查及放射性核素检查等,但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性如果肺功能检查显示限制性通气障碍而非阻塞性障碍,胸部hrct显示肺部间质性改变,则可较早考虑ipf诊断一种观点原发性肺动脉高压症认为慢性咳嗽应先行撒网式检查,然后进行针对性治疗,以避免漏诊和误诊这种做法理论上固然可取,但循证医学资料证实筛网式检查阳性率低,而医疗资源耗费过大仅根据慢性咳嗽和x线胸片检查阴性即行纤支镜检查,所得阳性率极低(1%~2%)如果初诊时肺功能检查未见阻塞性通气障碍,进一步hrct检查或可早期诊断,但若对每例慢性咳嗽患者均直接行hrct检查,则并无必要,且造成很大浪费如何正确运用指南,合理采取各项诊疗措施,取决于各位医师的知识、经验、思维等综合临床能力
在综合性医院,呼吸专科医师经常会遇到非原发呼吸道病因所致的急慢性咳嗽,如急性左心衰所致咳喘,已为大家所熟知,而慢性左心衰所致慢性咳嗽,则常被误诊为慢性支气管炎其他肺动脉高压吧如急慢性肾功能障碍、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系统肿瘤等引起的咳嗽常被漏诊呼吸内科门诊慢性咳嗽的病因以cva、pnds、eb和gerc最多,占70%~95%,国际上多项调查亦有类似报道,较客观反映了慢性咳嗽的病因发生频率但不同医疗单位,如全科医师、普通内科医师和呼吸专科医师,所遇到的慢性咳嗽病因频率有所不同,在具体诊疗工作中应予考虑
咳嗽的病因多种多样,缺乏规范的诊疗程序会造成误诊、误治以往各种咳嗽常先按急慢性支气管炎处理,普遍首选各种抗生素治疗近年慢性咳嗽常被诊断为“咳嗽变异性哮喘”,长期使用吸入性糖皮质激素治疗,并缺乏必要检查,不仅浪费医疗资源,而且导致严重后果例如,曾有支气新生儿肺动脉高压管内膜结核和气管-支气管癌长期被误诊为慢性支气管炎或咳嗽变异性哮喘,前者最终形成气管-支气管狭窄阻塞和肺不张,结核病灶广泛播散,后者则因恶性肿瘤的发展和转移,失去及时治疗机会亦有特发性肺间质纤维化(ipf)及其他弥漫性间质性肺疾病长期被误诊为慢性阻塞性肺疾病(copd)
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