作者：褚旭
来源：医学界呼吸频道
病例简介
现病史：患者，男性，23岁，年6月以“突发进行性加重呼吸困难1天”为主诉入院，无咳嗽、发热，无感染症状、端坐呼吸，无阵发性睡眠性呼吸困难，无胸痛、心悸。3年前曾因鼻窦炎、上肢缺血和肾脏损害而被诊断为“肉芽肿性血管炎”。肾脏活检显示局灶坏死性肾小球肾炎，血液检查示抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）和抗PR3抗体阳性。大剂量应用强的松和静脉应用环磷酰胺后临床症状和免疫学指标均得以缓解，2年来以硫唑嘌呤维持治疗。但在急诊就医时口服强的松剂量为5mg,qd。
体格检查示：窦性心动过速（次/min），余生命体征平稳。心音律齐，无杂音，无颈静脉怒张。肺部听诊呼吸音清。无四肢水肿，无淋巴结肿大，无鼻窦炎。
初始血常规示：白细胞计数（16×/L）增加，以中性粒细胞为主，C反应蛋白（11mg/L）轻度升高，血沉38mm/h。肝功、肾功、电解质正常，胸部X线片正常。
CT肺动脉造影显示：大量心包积液，邻近的左肺动脉重度狭窄，肺动脉腔内无实质性病变，无受压迹象。肺实质未见异常。床旁心脏彩超确认大量心包积液最大宽度2cm，无心包填塞征象，二尖瓣血流约50%伴呼吸改变。肺动脉干血流速度增加，连续波多普勒测定峰流速3m/s。
心脏MRI显示：血管壁实质增厚，导致动脉干远端与右肺动脉近端连接处轻度狭窄，左肺动脉近端重度狭窄。动脉管腔内无实质性狭窄、无外压病灶，心包积液，心外膜突出。左、右肺动脉血流均加速，峰流速分别为2.8m/s和3.5m/s。初步诊断为血管炎肺动脉受累，考虑为复发性肉芽肿性血管炎的临床表现之一。
尿沉渣分析提示：颗粒状管型，血细胞（+），蛋白阳性。血液检查示ANCA和抗PR3抗体阳性，进一步确诊。颈动脉、肾动脉多普勒超声检查提示无其它大血管受累。
治疗
起始静脉应用甲强龙并给予一个剂量利妥昔单抗。患者气短症状显著改善，1周后出院。继续强的松50mg,qd治疗，并在1月后重复应用1个剂量利妥昔单抗。治疗后2月复查心脏MRI显示肺动脉狭窄几乎完全恢复，仅余分叉处极少量血管壁增厚和心包少量残余积液。最后一次复查在年12月，强的松剂量减至5mg,qd，所有症状消失。
图1a
图1b
备注：图1a心脏MRI显示左肺动脉壁的增厚引起严重的近端血管的狭窄。图1b减少壁增厚的程度和标记2个月的治疗后狭窄。(Ao：主动脉；MPA：主肺动脉；LPA：左肺动脉)。
图2a
图2b
备注：图2a心脏MRI在基线显示远端肺动脉增厚动脉壁,扩展到近端对肺动脉和造成轻度狭窄结的主要和右肺动脉(黑色箭头)。图2b完整的解决墙增厚和肺动脉狭窄经过2个月的治疗。
伴有肉芽肿性血管炎的呼吸困难常有许多不同的诊断，包括大气道受累、肺实质疾病、肺动脉高压或心肌炎所致心力衰竭。本例则突出强调了肺动脉狭窄，尤其是CT显示肺实质正常时。在该类病例中使用MRI进行专门影像学检查将会有助于诊断。当病人有无法解释的近端肺动脉狭窄时，应考虑潜在的小血管炎；为确诊应评估多器官受累的情况，但正如本例所示，若起始时就使用免疫抑制治疗，则终末受累器官（包括肺动脉狭窄）情况将会得到极大改善。
小血管炎引起肺动脉受累是罕见的。类似本例，病人们已被确诊为肉芽肿性血管炎，肺动脉受累发生于疾病的全面复发。大血管受累的具体机制仍不清楚，但或许代表了小血管和大血管不同发病过程中的伴随症状，然而大动脉炎和巨细胞动脉炎的典型特征并未见到。其它可能的解释包括这或许是一种新的临床重叠综合征，或这只是广泛小血管受累的一部分中血管滋养管的起始表现。为准确描述这些不同寻常的疾病类型，进一步的病理学检查、影像学检查和临床相关分析是必需的。
尽管我们出于诊断和治疗目的考虑过引流病人的心包积液，但最终我们选择保守治疗，原因有二：1.病人无心包填塞症状；2.无论诊断是心包炎或是肺动脉炎，该例的心包积液都是反应性的，可在给予免疫治疗后治愈。评判心包穿刺术的风险和获益需综合考虑病因和疾病潜在的可逆性。
点评：
近段肺动脉狭窄的临床重叠：两种疾病？还是一种疾病？
ANCA相关的血管炎有三种情况会引起临床和血清学特征的重叠，且都以小血管壁的坏死性炎症为特征：肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎和嗜酸性粒细胞性肉芽肿性血管炎（Chung-Strauss综合征）。尽管其原因未知，ANCA抗体、细胞因子招募中性粒细胞和B细胞在疾病发病过程中发挥重要作用。三者中复发可能性最大的是肉芽肿性血管炎，高达50%的病人会在5年内复发，即使使用了免疫抑制维持治疗。
在本期《柳叶刀》中，PankajJain和他的同事们报道了一例肉芽肿性血管炎患者，仅口服强的松治疗，入院时症状、血清学检查和影像学检查均提示肺动脉血管炎的诊断。最终确诊依赖于影像学、血清学ANCA阳性、尿液分析，以及激素和B细胞清除治疗的成功使用。本例突出强调了血管炎诊断和管理中的重要问题。
本例的临床过程是对非典型表现的血管炎分类和诊断过程的一个典范，因肉芽肿性血管炎的血管受累常见于小、中型血管，肺动脉受累常见于大动脉炎。
简约定律（奥卡姆剃刀定律）认为在多种理论共存时，应该选择假设最少的那个，这就需要我们在认为两件事物无关之前先考虑二者之间因果关系的可能性。分类和术语命名方案是指南，但并不能鉴别某种疾病的所有表型。事实上，认为“特定疾病的经典表现加上非典型特征该被考虑为两种独立且常是罕见的疾病的重叠”是不正确的。看到一个肺动脉血管炎的证据应该想到去检查其它器官来确认疾病的范围和严重性。在本例中有理由相信病人是之前确诊的肉芽肿性血管炎复发了，而不是又出现了一种重叠的病症。血清学检查ANCA阳性、尿液检查异常、心包积液都支持该诊断，且都显示出广泛的肺外炎症受累状态。
该病例的另一重要之处是体现了影像学检查在明确突发呼吸困难原因中的地位。MRI和PET为医生们在面对这类不常见病例时提供了更大的可能性去诊断疾病，管理疾病治疗反应。
值得注意的是本例患者的B细胞清除治疗非常成功，并非标准的诱导缓解药物环磷酰胺。相比之下，利妥昔单抗是一种靶向作用于B细胞表面CD20的药物，导致B细胞被清除，可能是一种在复发性/难治性ANCA相关血管炎中更加有效的药物。
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