医院王枫岭主任：右冠开口异常+晕厥+心绞痛的治疗一例本期大咖专题主持者：王枫岭教授参与讨论者：详见正文声明：本讨论来源于王海昌介入并发症俱乐部，版权所有，转载请注明出处（专家姓名+本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。本期编辑：滕继伟胡健强病例资料男性42岁，反复心前区痛+突发晕厥十余年，查体及化验均未发现明显异常。心电图图1图2（图1-2）没有发病时ECG图3图4（图3-4）刚刚发病后的ECG，症状特别像冠脉病变，医院做了造影。冠脉造影图5图6图7问题：1、冠脉造影提示LAD中段病变约50%，右冠开口起源于左窦会引起上述症状吗？心电图和冠脉造影的提示有对应关系吗？2、下一步还需做什么检查？百家争鸣★夏铭蔚安徽中医药大学一附院★■■心电图变化与LAD病变没有关系。需做个冠脉CTA，明确一下右冠开口异常的分型情况，症状考虑与右冠开口异常与其走行有关。★医院★■■右冠脉发源于左窦，肺动脉高压时肺动脉可压迫右冠脉近段，造成晕厥甚至猝死。心脏彩超或右心导管压力可有提示。★罗义广州市一院★■■1、冠脉造影LAD中段临界病变伴狭窄后造影剂贴壁排空慢提示内皮功能障碍，胸痛发作伴ECGST抬高提示有冠脉痉挛因素，LAD-D1分叉部似有0.1.1病变，最好IVUS明确，可在强化药物治疗的基础上考虑LAD行PCI；2、右冠开口起源于左窦不会引起上述症状，胸痛发作时心电图下壁导联也有ST轻微抬高可能与LAD较长绕过心尖至下壁前段有关，可惜冠脉造影图像未给出全貌；另，RCA近段也有病变，狭窄约40%，LAD在狭窄基础上发生痉挛时是否RCA也在轻度狭窄基础上同时发生痉挛而至前壁和下壁导联都出现ST抬高？RCA也可做个IVUS。3、胸痛+心电图改变，说明心肌缺血是明确的，无症状时心电图其实也有前壁导联ST段压低，所以这个病人是持续性前壁轻度缺血的基础上反复出现发作性严重缺血。无狭窄病变的单纯冠脉痉挛（权且称为原发性痉挛）不应PCI；在狭窄病变的基础上合并的冠脉痉挛（权且称为继发性痉挛）可以PCI，尤其有基础缺血者。CCB也是必需的。对反复晕厥的解释：既然冠脉疾病已肯定，从一元论来看，首先考虑晕厥与此有关，可能的直接原因有二：1、大面积心肌缺血发作致一过性低血压；2、心肌缺血发作诱发严重心律失常。我曾见过一年轻男性，反复晕厥，等医生一到，早已经什么都正常！幸好，Holter记录到了多次发作性ST显著抬高伴三度AVB，后来冠造完全正常！“原发性”冠脉痉挛！重用CCB，一直随诊已经数年了，未再发作。以前学习过几个病例，反复发作心绞痛，心电图证实ST段抬高，造影显示冠脉病变狭窄50%，服用CCB后症状减轻，但仍有发作，复查造影狭窄未加重，强化药物效果不佳，第三次造影并植入支架后服药随访未再发作胸痛。★医院★■■起源异常RCA引起晕厥，多见于青少年，运动相关的！缺血引起的室速和心肌病的室速转归是不同的！缺血不终止，很快室速变室颤！急性心梗术中，我们是不是见到过很多：几个室早后，病人就颤了！不除颤的估计都活不下来。★彭静都江堰医疗中心★■■该患者有胸痛、心电图的演变都提示冠脉病变，造影见前降支中段临界病变及慢血流，中段病灶明显偏白，建议做个FFR。★医院★■■我见过右冠开口于左窦的，做冠脉超声时可见到挤压现象。★医院★■■应该行心脏超声，排除HOCM。★医院★■■前降血流慢，可以试试前降支支架。但是Braunwald心脏病学关于右冠开口于左窦，行走于主肺动脉之间，有晕厥病史，建议搭桥。★程医院★■■可以冠脉CTA看右冠走形，硝酸甘油注射排除痉挛，FFR和IVUS评估病变，因为有晕厥所以要过度检查一下。★医院★■■右冠开口于左窦基本上都是走行于主、肺动脉之间，大血管挤压可能对冠脉血流有影响。★程医院★■■好像也有不晕厥的。我会排除法，毕竟冠脉有狭窄。不会马上就断定是这个，所以不提倡过度检查。这位病人发做时胸前导联也有变化，不好用单纯右冠挤压来解释。怕有痉挛，如果按照群里的讨论要减慢心率建议用地尔硫卓之类的，不用β受体阻滞剂。★冯家豪一附院★■■病人发病心电图提示广泛前壁缺血改变，考虑变异性心绞痛。结合造影结果觉得只有前降支病变可以解释心电图定位变化，右冠脉的支配范围与心电图符合不上。前降支目测狭窄不重，但是心电图动态演变确切，可以给硝酸甘油后观察前降支病变情况，之后做IVUS观察前降支狭窄处有无不稳定斑块、破裂夹层等可能，如果有考虑PCI处理，没有的话建议加强CCB及他汀类药物治疗并随访。术者分析及对策因该病人症状、心电图和造影不能很好的解释症状，所以进行多科讨论（当时因个人关系住在心外科），根据他反复晕厥的症状，我们高度怀疑他应该是严重冠脉痉挛导致的，特别是右冠痉挛！那么因痉挛而导致严重晕厥的冠脉一般会在冠脉的开口或分叉处存在同程度的斑块，从而在痉挛时造成冠脉完全闭塞。本例病人除了LAD中段低临界病变外，右冠开口起源于左窦应高度怀疑右冠口部有病变，所以我们强烈动员他再做一次冠脉造影。左冠和外院一致我们有目的性的看右冠开口，尽可能加大左前斜足位，所以打了个非常不常用的特殊体位看右冠开口，结果...这下明确了：1、右冠开口起源异常+起始段严重细小（可能为先天性的），运动即出现心绞痛，痉挛时出现右冠闭塞，导致三度AVB，这是最可能的原因！2、当然如果左冠严重痉挛中段闭塞，也可以出现间隔支闭塞而导致三度AVB，这种可能性次之。3、我们倾向于两者都存在，以1为主。问题是应该如何治疗呢？1、支架：右冠起始段可能是先天性的细血管，能放粗支架吗？再者，右冠起始段是包绕在主动脉壁上的，即使放了支架会不会被压瘪？2、搭桥：术后竞争血流会不会很快使的桥血管闭掉？再次讨论★医院★■■右冠口和近段的病变引起的晕厥可能性不排除，第一步建议查一个冠脉CT,看看右冠从左窦发出后走行情况，会不会走行在肺动脉和主动脉之间，右冠受两根血管的压迫导致缺血而引起心律失常。第二步，对前降支中段病变进行腔内影像学和FFR检查。★医院★■■分享一个类似病例CTA：右冠开口于左窦，冠脉走形低危风险患者，建议内科药物治疗，抗血小板，减缓心率，延长舒张期，改善慢性缺血，心室重塑。高危患者可行外科手术，冠脉造口术。因静脉桥寿命所限，故右冠起源于左窦患者行冠脉搭桥术，存在争议。★周聪南方医院★左冠开口于右冠窦的情况★医院★■■不是所有的都要处理，上图最后这种情况需要外科搭桥处理。★医院★■■我把周聪教授的图像放大一下，分享给大家，左冠开口的几种分型，后面两种类型的病例需行外科手术：肺动脉前走形主动脉后走形主动脉-肺动脉间走形室间隔走形★医院★■■医院郝鹏教授右冠一般用静脉桥，但静脉桥的闭塞率很高，对预后的影响怎样？另外有专家对压迫重的用支架治疗，觉得还行，是这样的么？★医院★■■医院张孟浪目前外科认为针对右冠起源异常的病例，冠脉开口重建术仍是首选。专家点评曾玉杰教授医院冠脉开口异常，无论左右都有可能出现冠脉穿行在肺动脉和升主动脉之间，当心脏跳动时，尤其在运动时，都会对冠脉开口产生挤压现象，类似肌桥样作用。由于大多作用于开口或冠脉近段，很容易导致猝死或急性心肌梗塞。象这样做个冠脉CT,就可以确认冠脉是否穿行在升主动脉和肺动脉之间。治疗和肌桥一样，如挤压严重猝死风险高，建议外科搭桥。主持总结患者最终外科治疗，搭桥两根：LIMA-LAD，AO-RCA（V）。随访4年没有出现一次晕厥和心绞痛。再次说明：冠脉造影百分之百的“金标准”地位是有强烈的技术支持的！但对于很多变异、变形的心脏需要有特殊的体位，不一而足。END王海昌介入并发症俱乐部
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