好病案(PBL教学病例3)：妊娠34周，咳嗽咳痰2周，产科急诊，该怎么办？医生讨论组：胡灵群：“无痛分娩中国行”发起人兼总管，美国西北大学芬堡医学院麻醉医师，副教授罗国阳：医院母胎医学专科医师，副教授李成付：圣路易斯-华盛顿大学麻醉系，产科麻醉资深主治医师龙伟：南京市妇幼保健院产科副主任医师蔡贞玉：中医院(北京)产科主任张运宏：美国圣路易斯麻醉Associates产科麻醉医师张均奎：美国Buffalo麻醉Association麻醉医师张惠欣：医院产科主任季淑英：河北唐山市妇幼保健院产科主任游一平：湖南省妇幼保健院产科主任蔡雁：哈尔滨医院产科主任-9-5胡灵群晚上10:月4日，周五下午4：30分(下班前30分钟)，收到一个直接来自于产科主治医生的紧急呼叫(一般呼叫途径是：产科住院→麻醉住院→麻醉主治)，让赶紧到产房！紧急到达产房后，我看到一位非洲裔孕妇，端坐位、烦躁、防重复吸入面罩吸氧状态中(nobreathingmask)。病史：37岁，怀孕34周，咳嗽咳痰2周，刚刚从门诊转到产房，血氧饱和度70－80％，心率次／分，血压／95mmHg。怎么办？罗国阳晚上10:53胡灵群?：赶紧气管插管？罗国阳晚上10:54等待孕妇病情稳定，评估胎儿状况。胡灵群晚上10:56我们国内医生有什么意见或办法？李成付晚上11:33胡灵群?完全同意你的观点！PBLD(ProblemBasesLearningDiscussion)现在已经被美国和西方国家证实是最为行之有效的医学教育系统，也就是以解决病案问题为核心的教育模式，医学院要求医学生在第一年就通过直接接触病人来学习最新的医学知识和诊疗技术。龙伟晚上11:39需要考虑“妊娠期高血压疾病性心脏病”导致急性心力衰竭。既往有无心脏病史及高血压史？是否有上呼吸道感染情况？注意有无呼吸困难、心悸、夜间不能平卧等症状？还需排除围生期心肌病。蔡贞玉晚上11:43重度子痫前期合并心衰？肺水肿？立即气管插管给氧，提高氧合；强心利尿；静脉降压治疗；给予硫酸镁预防子痫抽搐；同时完成必要的辅助检查。已孕34周，需评估胎儿宫内状况，等待母亲病情缓解，可以考虑终止妊娠。龙伟晚上11:43检查：心电图、心脏彩超、心肌酶、血常规、尿蛋白、生化检查、电解质；彩超、胎心监护评估胎儿状况。龙伟晚上11:45蔡贞玉同意蔡主任观点。蔡贞玉晚上11:48龙伟同意上述检查，还有胸片和凝血功能、D-二聚体检查。胡灵群晚上11:50有不同意见吗？下一步怎么办？李成付晚上11:52蔡贞玉?龙伟完全同意！龙伟晚上11:53治疗：吸氧、半卧位、心电监护；静脉降压治疗，动态观察心脏功能，如确有心力衰竭，给予西地兰静推；抗生素治疗；待病情控制后行产科处理，剖宫产。蔡贞玉晚上11:周前咳嗽、咳痰，有发热病史吗？痰的性状如何？-9-6胡灵群凌晨00:00没有看到痰。蔡贞玉凌晨00:00可以问病人呀。胡灵群凌晨00:01现在要马上走下一步！SpO2＝70－80％胡灵群凌晨00:01病人已经气急得不能说话！李成付凌晨00:02龙伟?同意你的意见及蔡主任意见，另外：这是个急危重病人，需要额外的人员帮助，Callforhelp!!动脉插管监护血压；病人烦燥因心衰、缺氧表现，孕妇饱腹，需要快速顺序诱导插管，%氧气；深度麻醉时插管，需要静脉降低血压，以免血压继续升高致脑出血和恶化心衰。李成付凌晨00:04胡灵群?其它处理如上所述，插管、给氧、保护气道。李成付凌晨00:05若人手多，也可行肺动脉导管插管监测肺动脉及心输出量。胡灵群凌晨00:05蔡主任、龙主任、其他医生还有不同意见吗？蔡贞玉凌晨00:06我们会同时请心内科、麻醉科会诊联合抢救的，气管插管由麻醉科完成。李成付凌晨00:06D-二聚体阳性?子痫前期排除没有？李成付凌晨00:06胎心一直连续监测。蔡贞玉凌晨00:06是呀，检查的阳性结果有吗？胡灵群凌晨00:07没有监护，刚刚到产房。蔡贞玉凌晨00:08首先解决致命问题，然后就是完善检查和进一步监测、鉴别诊断了。胡灵群凌晨00:08我们有了两种意见：1)赶紧处理；2)赶紧检查，要搞清诊断。龙伟凌晨00:09是的，产科、心脏科、麻醉科、ICU，组成抢救小组。龙伟凌晨00:13控制输液量，注意出入平衡。龙伟凌晨00:17病人后面的情况？有无肺栓塞可能？胸片、血凝相关指标如何？蔡贞玉凌晨00:18气管插管后SpO2？肺部有没有湿罗音？双下肢或周身水肿？尿量如何？胸片、凝血功能、肝酶、心肌酶、血小板等等各项检查结果如何？胡灵群凌晨00:28这是我走的下一步：赶紧上手术室，5分钟即刻剖宫产！到手术台上后16g静脉留置针在病人扭了三转后，掉出！产科麻醉fellow冲进手术室，我指定他立即搞定静脉通道。监护、消毒、铺巾完成，产科医生手拿手术刀，产科麻醉fellow报告静脉通道重新建立，立即给予诱导、插管。这时，可怕的事发生了！蔡贞玉凌晨00:29困难气道？蔡贞玉凌晨00:34子痫抽搐？呼吸心跳骤停了？张运宏凌晨00:44鉴别诊断有没有考虑到心脏病、肺动脉高压？李成付凌晨00:46呼吸心跳骤停了？呼叫更多的人帮忙抢救了？张运宏凌晨00:46右向左分流？病人有急性呼衰，内科急症。张运宏凌晨00:47但并不是产科急症，是不是？张运宏凌晨00:52插管后%氧浓度吸氧，提高氧合，好转后胸片、超声、内科会诊、心内会诊。胡灵群凌晨01:02病人心跳停止！大量泡沫样分泌物从气管导管涌出来！张运宏凌晨01:05气管插管时的血氧饱和度?胡灵群凌晨01:07胎儿娩出，轻度窒息，没有用插管就复苏成功了。手术中出血很少。胡灵群凌晨01:08SpO2在气管插管前，就没有到过80%以上。胡灵群凌晨01:11一位赶来的麻醉住院医生，进门看到心电图ECG是一条直线后，直接胸外按压，我们给了肾上腺素，40秒内产妇心跳恢复了。张运宏凌晨01:12缺氧性心跳骤停！胡灵群凌晨01:12气管内的泡沫痰，把我们三个蛇皮管的管腔都全部充满了。张运宏凌晨01:13急性肺水肿！胡灵群凌晨01:14后来SpO2一直保持%，也再没有泡沫样痰了，血液动力学非常平稳。我们下一步怎么办？张运宏凌晨01:15心跳恢复后要做TEE张运宏凌晨01:15实验室检查结果？李成付凌晨01:17张运宏同意TEE，或者行肺动脉导管监测。李成付凌晨01:20需要排除心室瓣膜病、房室间隔缺损等等胡灵群凌晨02:31手术完了，没有TEE在产科手术室。怎么办？能拔管吗？张均奎凌晨02:59抢救节奏太慢，病人快不行了。张惠欣凌晨03:29TEE是什么？张运宏凌晨03:30经食道心脏超声。张运宏凌晨03:33因为诊断还不清楚，不拔管，转入ICU进一步会诊，明确诊断。张运宏凌晨03:40这个病例很像是MS二尖瓣狭窄,引起肺动脉高压,引起肺水肿、急性呼吸衰竭，当然鉴别诊断还有许多，期待谜底。胡灵群凌晨04:03我被换班了。我同事来了，他是搞心脏麻醉的，他会怎么选择呢？期待中国天亮后，有更多的人参与我们的讨论。胡灵群凌晨04:17张均奎?我们现在不着急，我们可以把速度放慢些。李成付凌晨04:26胡灵群?张均奎?是的，病人病情稳定了，可以放慢些，不着急。季淑英凌晨05:55胡教授这个病例非常好，值得探究！我遇到过几例类似这样的病例，从急诊来的时候呼吸困难、咳嗽、血氧饱和度低，血压开始时是高血压危象，继之进行性下降甚至到休克状态。抢救工作是惊心动魄的！期待拨开层层迷雾。季淑英早上06:01张惠欣?TEE：Transesophagealechocardiography，经食管超声心动图。龙伟早上06:42进展迅速，真迅速！急性肺水肿，心脏骤停！高血压引起的？其他心脏病？胡灵群?请继续剥洋葱吧。游一平早上06:43诊断子痫前期心脏病并心衰，当然要排除围产期心脏病。最好是硫酸镁解痉暂时不用，以抗心衰治疗为主。病情稳定或者抗心衰效果不佳或者胎心有异常再终止妊娠。游一平早上06:44当然心衰降压是必须的，而且目标血压应低一些才是。胡灵群早上06:52看来大家醒来了。有人回答问题，讨论才能继续往下走。胡灵群早上06:52手术完了，没有TEE在产科手术室。咋办？能拔管吗？蔡贞玉早上07:48既往有无慢性高血压和心脏病史？心电图、胸片、心动超声、心肌酶谱发现什么问题了？胡灵群早上09:44现在病人插着管，其他病史没有搞到。胡灵群早上09:49接班的麻醉同事同意上面的建议，将病人送了ICU。之前插了肺动脉导管，测出肺动脉舒张压32mmHg。问题：为什么大量泡沫样痰在气管插管后，清理三次后消失了？张均奎上午10:16胡灵群?胡医生，几年前我也有过一例类似病例，孕34周，被急叫去处理呼吸困难、严重低氧、高血压。把病人急送手术室插管，刚诱导，行喉镜时，喷射出粉红色液体。紧急剖宫产后，插管成功。粉红色液体充满了蛇形管，且更换了两次。术后心脏彩超基本正常。术前考虑病人为子痫前期，随后一周给予支持处理，痊愈出院。季淑英上午10:36张均奎?这个病例是妊娠期高血压性心脏病、急性左心衰、肺水肿吗？这样的严重病例，是紧急到手术室剖宫产手术+抗心衰，还是先抗心衰治疗，待病情稳定后再剖宫产呢？胡灵群上午10:37为什么在插管后，泡沫样痰消失？季淑英上午10:39给抗心衰药物及激素了吗？胡灵群上午10:40没有用。张均奎上午10:41季淑英?我的病例考虑为子痫前期引起的肺源性肺水肿，与心源性肺水肿处理不一样。季淑英上午10:47张均奎?高见！我在这方面需要向大家学习！张均奎上午10:48季淑英?当时紧急剖宫产的理由是，孕34周，胎儿肺已成熟；病人严重缺氧，而我又不能保证成功插管及时恢复有效供氧；更重要的是，终止妊娠是控制、治疗子痫前期的最好方法。胡灵群上午10:51这个类似病例很好。胡灵群上午10:58我做过10年的内科，治疗过无数的心力衰竭。对上面的这个现象非常感兴趣，最后发现很多这类病人可以通过麻醉解决。气管插管后的正压通气，改变了肺泡中的压力平衡，成为治疗急性肺水肿的办法，改善了氧合。椎管内麻醉/镇痛也改变了心脏的前后负荷，我的其他两例也受益于此。胡灵群上午11:00这个病人到了ICU，按子痫前期治疗，但后来没有醒过来。怎么办？胡灵群上午11:16我们需要让这个病人放弃治疗吗？蔡贞玉上午11:17急性肺水肿、心衰时应该减少回心血量，如果没有控制就立即剖宫产，下腔静脉压力解除，大量血液回流，不会加重心衰、肺水肿吗？这例已经妊娠34周了，可以采取紧急剖宫产同时椎管内麻醉减轻心脏前后负荷控制心衰、肺水肿，那么，对于远离妊娠28周以前的病人还是应该各种内科措施控制心衰、肺水肿吧？胡灵群?蔡雁上午11:19胡灵群?做脑CT了吗？没有醒过来是心衰后的脑损伤？还是脑血管意外(梗塞还是出血)？胡灵群上午11:22看到这里的华裔产科医生和麻醉医生的回答基本一致：赶紧插管解决氧合问题！国粹说：轻重缓急！如果这个病人不这么处理就是死路一条。胡灵群上午11:24蔡雁?查了MRI，没有发现脑水肿和出血/栓塞。胡灵群上午11:27前面有人提到找ICU，找内科，在美国这事就找麻醉科！他们是母婴的保护神。麻醉的意义已经完全不是字面意思了。蔡雁上午11:27胡灵群?多久了没有醒过来？胡灵群上午11:、2、3、4、5、6、7天了，还没有动静！蔡雁上午11:28胡灵群?没有任何反射？胡灵群上午11:29没有！蔡雁上午11:31胡灵群?如果继续很可能植物状态吧，在国内要和家属商榷是否继续治疗，要看家属意愿、对未来治疗的承受能力、经济状况等等。胡灵群上午11:32家属坚决要求全套抢救，不放弃。胡灵群上午11:34怎么办？蔡雁上午11:35胡灵群?目前的无意识状态和MRI的脑部结果(没有发现脑水肿和出血/栓塞)似乎不符。胡灵群上午11:35可事实就是这样。胡灵群上午11:36还有下文！未完→→下期
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