背景：1岁男性患儿，体重10kg，发现动脉导管未闭1月，患儿从出生开始经常出现感冒发烧症状，院外体检发现PDA杂音，查心脏彩超：动脉导管未闭,如图一，PDA宽约2.5mm，长约5mm。拟采用国产蘑菇伞型封堵器治疗PDA。穿刺右侧股动脉及股静脉，经股动脉送5F猪尾导管至主动脉弓降部造影，如图2。DSA测量动脉导管最窄处直径约1.5mm。按照常见先心病介入治疗中国专家共识≤2mm直径PDA选择弹簧圈封堵，但该病例心脏彩超报告PDA直径,经动脉导管左向右分流量较大，因此考虑实际直径应较大于DSA测量直径，采用国产蘑菇伞型封堵器治疗PDA。沿右心导管送0.英寸加硬导丝至降主动脉，换入6F输送套管至降主动脉，选择6/8mm蘑菇伞型封堵器载于传送器上，并沿输送套送人，封堵PDA。结果造影如图3.手术成功。结合该患儿及手术情况，现将小儿动脉导管未闭介入封堵治疗特点综述如下。
图一
图二（左）及图三（右）
动脉导管未闭（PDA）是临床常见先心病，占小儿先天性心脏病病因第二位，其发病率占先天性心脏病发病率10%-21%。大多数专家认为，PDA一旦确诊就必须进行治疗，且大多数患儿经介入方法可以治愈。但低龄及低体重患儿，由于血管细小，心脏体积较小，临床手术操作复杂，并发症发生率高，一直是先心病介入治疗的疑难复杂病例。
一、PDA封堵术适应症
体重＞8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术治疗的其他心脏畸形。相对适应症：1.体重4kg-8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术治疗的其他心脏畸形。2.“沉默型”PDA.3.导管直径≥14mm。4.合并感染性心内膜炎，但已控制3个月。5.合并轻-中度左房室瓣关闭不全，轻-中度主动脉瓣狭窄及关闭不全
二、禁忌证：有感染性心内膜炎，PDA内有赘生物；严重肺动脉高压出现右向左的分流，肺总阻力8mmHg／(L·min)；同时合并有需要外科手术矫治的心脏畸形。
三、封堵器的选择
目前临床上常用的封堵器有两种：(1)弹簧圈：多用于直径＜2mm的PDA。（2）蘑菇伞型封堵器：由镍钛记忆合金编织，呈蘑菇形孔状结构，内有三层高分子聚酯纤维，具有自膨胀性能。Amplatzer封堵器主动脉侧直径大于肺动脉侧2mm，长度有5,7和8mm三种规格，肺动脉侧直径可分为4-16mm7种型号，国产封堵器与其相识，但直径范围加大。（3）其他封堵器：包括AmplatzerPlug，成角型蘑菇伞封堵器，肌部和膜部室间隔封堵器，其中AmplatzerPlug封堵器多用于小型长管状PDA，后三种多用于大型PDA。
四、并发症
主要包括以下并发症：1．残余分流与溶血：术后早期少量残余分流可随访观察，部分可自行消失；残余分流量较大者，可再植入弹簧圈或者封堵器进行封堵。溶血一般与残余分流有关，多发生于术后早期，可使用糖皮质激素、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，必要时输血治疗，多数患儿可自愈；若经上述治疗后病情不缓解，可对残余分流进行再次封堵或外科手术治疗。2．血栓栓塞：若发现有肢体末梢发绀、苍白、发凉、肿胀等栓塞征象时，可给予全身肝素化治疗或尿激酶溶栓，药物治疗无效可应用经导管法或外科手术法取栓。3．血小板减少：多见于大型PDA封堵术后，原因尚不完全清楚，有学者认为与血小板消耗过多或者破坏有关。可短期大剂量糖皮质激素冲击治疗，若发生明显出血倾向，可静脉输注血小板悬液。4．封堵器移位导致肺动脉或者外周动脉栓塞：一旦封堵器脱落可通过圈套器或异物钳将其取出，难以取出时应行急诊外科手术。5．封堵器致左肺动脉或降主动脉狭窄：轻度狭窄可随访观察，如狭窄程度较重应行外科手术治疗。6．一过性高血压：多见于大型PDA封堵术后，可能与术后动脉系统血容量突然增加、反射性动脉血管收缩有关。可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注治疗。
五，小儿PDA封堵器型号选择标准
小儿PDA弹性较大，置入封堵器后PDA最窄直径大多增宽，年龄越小，增大越明显，最好大于PDA最窄直径4-6mm，管状PDA选用封堵器要大于PDA直径的1倍以上，同时要考虑到主动脉端的大小，使主动脉侧伞盘尽量在主动脉壶腹部内，以免造成主动脉官腔狭窄，术后尽量侧升主动脉到降主动脉压力曲线变化，压力变化大于10mmHg提示有狭窄，必须收回封堵器，重新置入合适封堵器或改为外科治疗。
六小儿PDA介入治疗时机选择
我国先天性心脏病经导管介入治疗指南推荐，对于使用AmplatzerPDA封堵器者，年龄通常≤6个月，体重≥4kg。我们认为对于无明显症状的患儿，可以等年龄到1岁左右或更大一些进行治疗，这是因为患儿年龄大一些，操作会更方便一些，并发症可能更少一些；另一方面使用国产封堵器对患者来讲会更经济一些。但如果明显影响生长发育，抵抗力低下，反复发生呼吸系统感染，则应尽早解决。
七PDA直径的测量
PDA介入成功的关键在于PDA大小的准确测量及据此选择的封堵装置，超声心动图具有无创，不干扰手术视野，透声好，图像清晰的优点，可以测量导管的内径，根据彩色多普勒血流初步鉴定PDA形状，显示封堵器位置，封堵术后有无残余分流及分流量。但起确诊作用的是心血管造影，它不仅可以清楚的看到PDA的形态，分型，还可以对同型的PDA进行细分。但有学者认为，经静脉普通导管通过PDA时可能对PDA产生刺激，以及心血管造影时冷造影剂刺激均可引起PDA痉挛，从而使所测的PDA最小直径较实际值小。因此，PDA最小直径的测量需结合心血管造影与超声心动图测量结果，综合分析，才能更接近实际值，据此决定封堵器的大小。
结论采用介入疗法治疗小儿PDA效果满意，体会是：1.适应证选择范围广，蘑菇型封堵伞适合于内径2～12mm各种类型PDA，弹簧栓子适合于PDA内径1～4mm者。选择封堵器一般大于PDA内径的4～6mm。2.操作简便，安全性能好，较细的静脉输送鞘管对血管损伤小，体重6kg以下的婴幼儿静脉输送鞘管不应大于8F。心脏位置异常者采用封堵术操作时间短，效果好。3.婴幼儿较大PDA封堵时需要反复测量主动脉和肺动脉压力，若主动脉内压差10mmHg，肺动脉压差5mmHg时需放弃封堵，易造成远期并发症。4.尽管心血管造影是测量PDA的金标准，但小儿PDA测量收多因素影响，应结合超声心电图综合分析。
专家简介
张守彦，教授，医学博士，郑州医院心内科主任，郑州大学硕士生导师。擅长冠心病、先心病介入治疗以及心血管急危重症诊治和心脏患者的康复。学术任职:海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会常务委员、海医会心脏重症专委会河南分会主委，亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员、中华中医药学会介入心脏病学专业委员会委员、中国康复学会心血管病专业委员会委员、河南省心血管病分会委员。
郑卫峰，主治医师，医学硕士，洛阳市心血管专科学会委员，从事心脏重症医学研究，熟练掌握冠脉造影及冠脉支架置入术等介入治疗技术。发表国家级核心期刊论文8篇，曾获洛阳市青年岗位能手，洛阳市技术能手称号。
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