中华医学会儿科学分会心血管学组，《中华儿科杂志》编辑委员会
周爱卿，傅立军，沈捷，金红芳，韩玲，张清友，杜军保
中华儿科杂志年1月第53卷第1期
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
三、儿童PH的病因
随着近年来儿童PH的注册研究受到广泛，儿童PH的流行病学特征及临床特点也更为清晰。WHO临床分类中的所有类型的PH均可发生于儿童期，但在病因构成比例上与成人存在明显的差异，据“全球儿童肺动脉高压预后与策略研究”(TOPP研究)统计：，除外第2大类PH(左心疾病所致的PH)，儿童最常见的PH为第1大类PH(约占88％)，其次为第3大类PH(约占12％)，第4大类和第5大类PH在儿童患者中非常少见。在第1大类PH中，57％为特发性或遗传性PAH(idiopathicorheritablepulmonaryarterialhypertension，IPAH或HPAH)；43％为相关因素所致PAH，其中85％为APAH．CHD，而结缔组织病、人类免疫缺陷病毒感染、药物和毒物相关的PAH在儿童期较少见。在第3大类PH中，最常见的病因为支气管肺发育不良，约占26％。此外，儿童PH患者合并遗传综合征者较多，13％的患儿有染色体异常，其中最常见的为2l三体综合征。
四、儿童PH的诊断
(一)症状与体征
1．症状：儿童PH患者临床症状缺乏特异性，容易被误诊。婴幼儿患者可出现食欲差、生长发育迟缓、倦怠、多汗、气急、心动过速、易激惹等表现；部分患儿可出现阵发性哭吵，或在用力后出现发绀。婴幼儿期以后的儿童PH患者的症状与成人相似，最常见的症状是活动后气急和乏力。晕厥也是儿童PH患者的常见表现，主要见于IPAH或HPAH患儿，也可见于先天性心脏病术后的PAH患儿，但在未经手术的艾森曼格综合征患儿中非常少见。其他症状还包括干咳、胸痛、胸闷、咯血、头晕、腹胀等。
2．体征：右心室扩大可导致心前区隆起，并有抬举感。肺动脉压力增高可引起肺动脉瓣区第二心音亢进。三尖瓣关闭不全可引起三尖瓣区的收缩期反流杂音。肺动脉瓣关闭不全可引起肺动脉瓣区的舒张期杂音。右心衰竭时可出现颈静脉充盈或怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。艾森曼格综合征患者可出现中央型发绀和(或)杵状指。与成人不同，尽管儿童PH患者在出现临床症状时肺动脉压力往往已经很高，但出现浮肿等右心衰竭表现者远少于成人患者。
(二)辅助检查
1．心电图：可出现右心房、右心室肥厚、电轴右偏等表现，PH患儿晚期可出现房性心律失常，室性心律失常较少见。心电图对PH的诊断有一定的参考价值，但敏感性和特异性均不高，不能作为PH的筛查手段。
2．胸部x线片：PH患儿的胸部x线特征包括：右心房、右心室增大，肺动脉段突出，肺门血管影粗密，周围血管纹理减少，有时呈枯枝样改变；左心疾病所致的PH患儿胸部x线片上常有肺淤血的征象。胸部X线片还有助于发现原发性肺部疾病。但胸部x线片正常并不能完全排除PH，尤其是轻、中度患儿。
3．超声心动图：超声心动图是最重要的筛查PH的无创性检查方法。二维超声心动图可显示PH所引起的心脏的形态学改变，如右心房、右心室增大、室间隔平直或突向左心室、右心室壁增厚及主肺动脉扩张等；在不合并肺动脉瓣狭窄、闭锁及右心室流出道梗阻时，肺动脉收缩压等于右心室收缩压，因此可通过超声多普勒测量右心室与右心房的反流压差来估测肺动脉收缩压，多项研究证实经胸多普勒超声心动图估测的肺动脉收缩压与右心导管测量值具有良好的相关性。超声心动图还可用于评价右心室的功能，评估PH的严重程度和预后，特别是右心室舒张期与收缩期时限比值、三尖瓣环收缩期位移、左心室偏心指数、右心大小和心包积液等都与预后相关。
4．肺功能和动脉血气分析：肺功能检查和动脉血气分析可了解患儿有无通气障碍及弥散障碍，有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。
5．胸部CT及CT血管造影：胸部CT可了解有无肺部病变及其程度，CT血管造影可用于慢性血栓栓塞性肺高血压(chronicthromboembolicpulmonaryhypeaension，CTEPH)和先天性心脏病的诊断。
6．肺通气灌注扫描：肺通气灌注扫描对于CTEPH有重要的诊断价值，扫描结果正常可以有效地排除CTEPH。
7．睡眠监测：睡眠呼吸障碍在儿童中并不少见，部分患儿可合并PH，因此对PH患儿应常规进行睡眠呼吸监测。
8．心脏MRI：可直接评价右心室大小、形状和功能；可测量每搏量、肺动脉扩张能力及右心室质量等参数；还可用于PH患儿的随访研究，每搏量下降、右心室舒张末期容积增加、左心室舒张末期容积减少均提示预后不良。
9．血液学检查及自身免疫抗体检测：常规进行血常规、血生化、甲状腺功能、自身免疫抗体检测、人类免疫缺陷病毒抗体及肝炎病毒抗体等相关检查，有助于发现PH的潜在病因。氨基末端脑钠肽前体(NT．proBNP)是评价PH患者右心功能和病情严重程度的重要指标，肌钙蛋白T、尿酸、高密度脂蛋白胆固醇对PH的预后也有评估作用。
10．腹部超声：有助于诊断或排除肝硬化、门静脉高压、肝脏血管畸形所致的PAH。
11．右心导管检查：是诊断PH的金标准，对于右心功能正常的PAH患儿相对比较安全，但对于右心衰竭者检查时易诱发PAH危象，甚至导致死亡。因此需要待心功能稳定后再考虑进行右心导管检查，并做好围术期并发症防治的充分准备。右心导管检查的应用价值取决于所获取资料的准确性和完整性。右心导管检查获得的参数包括：(1)心率、体循环血压和动脉血氧饱和度；(2)上、下腔静脉压力和血氧饱和度；(3)右心房、右心室压力和血氧饱和度；(4)肺动脉压力和血氧饱和度；(5)PAWP；(6)心输出量、心指数；(7)全肺血管阻力指数；(8)PVRI；(9)体循环血管阻力指数。
12．急性肺血管扩张试验(acutepulmonaryvasodilatortesting，APVT)：APVT是评价肺血管反应性的一种有效方法，对PAH治疗方法的选择及预后判断具有重要的指导意义。对于可能长期服用钙通道阻滞剂(calciumchannelblockers，CCBs)的IPAH患者及先天性心脏病合并重度PAH的患者，建议行APVT，从而为药物治疗或外科手术指征的选择提供参考。国外通常选择一氧化氮吸人或依前列醇静脉注射进行APVT，但目前国内可供选择的试验药物只有静脉注射腺苷或雾化吸入伊洛前列素(表3)。
儿童IPAH的APVT目前尚无统一的阳性标准，在儿童IPAH中曾使用Barst标准：试验后mPAP下降％，心输出量增加或不变，肺循环血管阻力(PVR)与体循环血管阻力(SVR)的比值(PVR／SVR)降低或不变。此后在成人和儿童IPAH中较常用的为改良Rich标准：试验后mPAP和PVR下降I20％，心输出量增加或不变。但在成人患者的研究中发现改良Rich标准在预测CCBs治疗IPAH的有效性方面容易出现假阳性结果，因此目前在成人IPAH中推荐更加严格的Sitbon标准：试验后mPAP下降≥10mmHg且绝对值≤40mmHg，心输出量增加或不变。儿童IPAH的APVT缺乏足够的循证医学依据，其阳性标准还需要进一步研究。现阶段可考虑借鉴成人的Sitbon标准，从而为儿童患者服用CCBs提供更大程度的安全性。
13．肺动脉造影检查：肺动脉造影可用于CTEPH的确诊和外科手术指征的筛选，也有助于肺血管炎、肺动静脉瘘、肺静脉狭窄、肺动脉内肿瘤的诊断。
(三)心肺功能评价
1．6min步行距离试验(6MWT)和心肺运动试验：6MWT是评价PH患者运动耐量的常用方法，主要应用于8岁以上无智力障碍的患儿。但6MWT可能受到年龄、身高、体重以及理解能力等因素的影响，其可靠性还有待于进一步研究证实。心肺运动试验也可用于学龄后PH患儿心肺功能的评价，PH患儿的有氧耐量和峰值氧耗量通常明显减低。
2．WHO功能分级：WHO功能分级是评价PH患者病情严重程度和预后的重要指标之一，有研究证实WHO功能分级可作为不同类型儿童PH患者病情恶化和生存率的预测指标。但WHO功能分级不太适合于婴幼儿PH患者。近年来有儿科专家根据不同年龄段儿童的特点提出了儿童PH的功能分级标准，但目前尚未得到广泛应用。
(四)儿童PH病情严重程度及预后的评估
对于PH患儿病情严重程度和预后的评估，可以根据以下方面进行判断(表4)。
(五)儿童PH的诊断策略及流程
由于PH的病因众多，分类复杂，因此建议疑诊为PH的患儿接受专业医师诊治，进行全面的诊断和功能评价，积极寻找其潜在的病因，并根据规范的诊断流程进行逐一排除或确诊。在诊断思路上，应首先考虑在儿童中发病率较高的APAH—CHD、第2大类的左心疾病所致PH和第3大类的呼吸系统疾病所致PH，然后再考虑第4大类的CTEPH，排除所有的已知病因后再考虑IPAH的可能性。诊断流程可参照图1。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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