一结核菌素皮肤试验结果持续阳性
患者男，35岁，因在就业体检中结核菌素皮肤测试结果阳性（12mm）而就诊。患者无明显病史。他出生于墨西哥，于20年前移民美国，与妻子和两个孩子一起生活。他否认发热、咳嗽、盗汗、食欲不振或体重减轻。体格检查无异常，胸部X线检查正常。患者结核菌素皮肤试验阳性已经15年。而且被告知不需要结核病治疗，其皮肤试验结果很可能是之前接种卡介苗（BCG）引起的假阳性反应（图1）。图1结核菌素皮肤试验结果阳性由于患者胸部X线检查正常，临床医生决定在接下来的几个月中监测他的结核病体征和症状。诊断为什么错误？解析：潜伏性结核感染年美国胸科学会（ATS）/美国感染病学会（IDSA）/美国疾病控制与预防中心（CDC）关于成人和儿童结核病诊断的临床实践指南，已明确应该进行结核病检测的人群，曾接种过BCG，结核菌素皮肤试验阳性的患者，应使用γ干扰素释放试验（IGRA）评估。IGRA的其他适应症包括可能感染了结核分枝杆菌但在48小时后结核菌素皮肤试验结果可能不可靠的成年人，或疾病进展风险处于中低水平的成年人。该患者来自结核病高风险国家，可能有结核再次活动的风险。皮肤试验和IGRA阳性结果可确定潜伏性结核感染，即使无症状或无影像学表现也应如此。潜伏性结核感染治疗方法中，最常用的是每天服用异烟肼，并补充维生素B6。对潜伏性结核的治疗，世界卫生组织（WHO）建议如下（图2）。图2WHO对潜伏性结核感染的治疗选择图2中推荐建议为：?6~9个月疗程的异烟肼?3个月疗程，每周使用利福喷丁加异烟肼的?3~4个月疗程的异烟肼加利福平或?3~4个月疗程单独使用利福平对IGRA检测为阳性的患者，在讨论了风险和收益后，开始使用异烟肼和维生素B6治疗潜伏性结核。二劳力性呼吸困难
患者女，50岁，是一名收银员。肥胖（体质指数35kg/m2），有胃食管反流病史。进行日常活动时，呼吸困难增加。患者感觉小腿“积水”（可解释为：因工作时整天站立）。行走距离不及10个月前。并且有时因劳累而感到胸部不适。患者从不使用烟草制品。八个月前，就诊时，胸部X线检测正常，医生诊断其呼吸困难很可能是由缺铁性贫血和身体不适引起。随访中，患者持续出现劳力性呼吸困难。诊断为什么错误？解析：肺动脉高压经胸超声心动图（TTE）显示左室功能正常，肺平均动脉压升高至65mmHg。右室扩张，提示肺动脉高压（图3）。图3肺动脉高压患者的二维和多普勒超声心动图。LA=左心房；LV=左心室；RV=右心室肺动脉高压定义是静息时平均肺动脉压升高≥25mmHg，通过右心导管检查评估。肺动脉高压可以是特发性或非特发性，由左心衰、肺部疾病、风湿性疾病或慢性血栓栓塞及其他多种病因引起。肺动脉高压的体征和症状通常是非特异性的，并且与早期右心室功能障碍有关。症状包括劳力性呼吸困难、疲乏、厌食、腹痛和胸痛。还可以看到肝淤血、颈静脉怒张、下肢水肿、咳嗽和咯血。肺动脉高压的初步检查包括胸部X线检测、ECG、TTE和完整的肺功能检查（PFT）。通气/灌注扫描有助于确认慢性血栓栓塞性肺动脉高压。PFT可能正常，或仅显示弥散功能下降。应对肺动脉高压患者筛查HIV血清学和检查肝功能，并应进行胶原血管病检测，包括抗核抗体检测、抗Scl-70抗体和类风湿因子检查。另外，如果怀疑有睡眠呼吸暂停，应进行多导睡眠监测。右心导管检查对于诊断和评估病情至关重要。在对该患者进一步评估后，发现她的手部皮肤增厚，且过去曾发生雷诺综合征。血清学检测显示抗着丝粒抗体阳性，抗U1核糖核蛋白抗体和抗Scl-70抗体阴性，与系统性硬化症相关肺动脉高压诊断一致。右心导管检查示平均肺动脉压为45mmHg。三肺癌风险怎么评估？
患者为65岁吸烟者（50包年），要求医生评估他患肺癌的风险（因为他的一位朋友最近被诊断出患有肺癌）。胸部X线检查，显示过度充气，但其他表现正常。图4胸部X线片示过度充气胸部X线片显示为阴性，患者疑虑消除，返回家中。以上诊断为什么错误？解析：肺癌筛查年12月，美国预防服务工作组（USPSTF）建议使用低剂量CT筛查肺癌高危人群。当前美国指南筛查标准如下：?55-77岁；?无肺癌症状；?目前为吸烟者或过去15年内戒烟者；和?至少有30包年吸烟史。如果符合肺癌筛查标准，医生应与患者就筛查肺癌的风险和收益进行讨论。假设医生和患者同意肺癌筛查，则肺结节的管理应与指南保持一致，如Fleischner学会年发布的成人偶发肺结节的管理指南（表1）或肺结节Lung-RADS分级标准。表1Fleischner学会年成人偶发肺结节的管理指南美国国家肺癌筛查试验表明，接受低剂量螺旋CT扫描的患者死于肺癌的风险比接受标准胸部X线检查的患者低15％-20％（图5）。图5美国国家肺癌筛查试验主要发现接受低剂量CT患者中?23%CT表现异常?其中1.8%的患者接受侵入性操作?接受这些操作的患者中，有0.2%的患者有严重的并发症小剂量CT的假阳性高，可能导致不必要的侵入性检查。在使用低剂量CT前应与患者讨论这些风险。医脉通编译整理自：DiagnosticErrorinPatientsWithPulmonarySymptoms:MoreChallengingCases-medscape-December19,.
