各位专家、麻醉界的同仁晚上好，我是山西医学科学院.医院麻醉科韩冲芳，很高兴在中国麻醉平台（麻醉的大家庭）上将我们的病例与大家讨论，病例如下：
患者,，女，21岁，主因“右侧腰腹部憋困不适4年,加重伴间断血尿1月”入院。入院诊断：右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓。拟行“右肾癌根治加瘤栓取出术”。既往体健，无过敏史。辅助检查：心肺功能正常，CT报告提示右侧巨大肾肿瘤（恶性），下腔静脉有瘤栓存在。术前请血管外科、麻醉科、CT室、呼吸科等进行全院会诊。详细讨论手术方案及患者面临手术风险，家属同意后决定如期手术。
9:00入手术室，监测心电正常、BP/70mmHg、P68次/分、血氧饱和度SpO％。
10:30手术开始，生命体征平稳。
11:00突然血压进行性下降、心率增快、继而SpO2下降，呼末CO2波形消失。紧急给予麻黄碱12mg效果差。此时，心率减慢，分次给予肾上腺素1mg，地塞米松10mg，紧急行胸外心脏按压，并呼叫我（麻醉科主任）组织抢救。
问题一
该患者突然血压下降，SpO2下降，呼末CO2波形消失
1．首先考虑什么原因？
2．如何处理这种紧急状况？
如下抢救过程：11:06血压逐渐回升，SpO2恢复％，呼末CO2波形出现（10左右）。考虑肺动脉栓塞(是瘤栓脱落还是有下肢血栓脱落)？手术台上的泌尿外科医生、血管外科医生不认为是瘤栓脱落，因为手术刚开始30min,正在分离瘤体未动下腔静脉，经综合考虑后，初步确定肺动脉栓塞给予肝素50mg。
听诊双肺呼吸音清楚，心脏无异常杂音,心电图如图示：
B超：右房室扩大，右室壁运动减弱，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压PASP=47mmHg，左肺动脉起始段血流充盈差.术前心脏B超正常.
11:40，大约“突然血压进行性下降、心率增快、继而SpO2下降”的40min,已基本诊断为“肺动脉栓塞”，在我院唯一能救命的方法是——体外循环下肺动脉取栓术。
心外科：体外循环下肺动脉取栓（愿意试）.
这时我和泌尿外科主任与家属交待病情，也同意救命术（体外循环下肺动脉取栓术）。此期间肾上腺素间断推注，维持血压80/40mmHg，戴冰帽脑保护。等待体外循环的准备。
经过心外按压，6分钟情况就改善了，按压起到了把大栓子变为小栓子的作用。
动脉血气分析结果:
时间11::::43
PH7....82
PCO2(㎜Hg)52....5
PO2(㎜Hg)
Hb(g/dl)9.39.49..9
HCO3(mmol/L)13....3
SBE(mmol/L)-15.6-17.1-16.9-10.9
12:50（约2h）心率、血压突然下降，发生室颤，紧急胸外心脏按压，肾上腺素2mg推注。
13:05心外科开胸，体外循环下肺动脉探查术.
13:35于左右肺动脉主干各取出一段瘤栓，长约5*2cm.
病理报告：肾母细胞瘤栓
14:50停体外循环，CVP4cmH2O，多巴胺维持血压，大量输血、血浆，维持循环相对稳定，调整体液环境和电解质。
16:15呋塞米10mg利尿，生命体征趋于平稳，泌尿外科决定行右肾癌根治术，同时探查下腔静脉已无瘤栓。
问题二
如何预防急性肺动脉栓塞的发生？
该患者在术前准备与处理方面有何不足？
术后转归
第二日，患者清醒，生命体征平稳，血气检查趋于正常，下午拔管面罩吸氧。
第三日，转回普通病房后续治疗。2周后出院，现已返校学习。
中国麻醉~临床病例讨论群卫将军:CO2波形消失前有没有过程？
三国（成付）/WashU:
韩冲芳?首先考虑肺栓塞,?立即准备ECMO.同时给予降低动脉高压，右心衰，等.韩冲芳:我们没有ECMO.
韩冲芳:CO2波形消瞬间消失的.
杨劲:要马上给与溶栓治疗吧！
魏铁钢:上ECMO是好办法，一般操作最快需要多长时间？在这个过程如何维持呼吸、循环.
三国（成付）/WashU:?医院心胸外科有多名24小时值班。我可以核实一下最快需要多长时间，但记得我的一个病人，他们只做一个小时多，就完成。
三国（成付）/WashU:?降低肺动脉压：如一氧化氮。血循环：如用去甲肾上腺素，适量补液等等.
三国（成付）/WashU:
韩冲芳?这种手术时预防肺动脉血栓很重要。医院在术前时，先预防放置IVCfilter.魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:这个操作过程如果超过十分钟或者在操作过程影响了有效的呼吸循环，这个意义就值得商量.
韩冲芳:术前全院讨论认为：不能放置IVCfilte.
韩冲芳:适量补液无改善.
卫将军:不放滤网，就先阻断下腔，清理癌栓.
三国（成付）/WashU:
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?同时纯氧，低CO2,等降低肺动脉高压,?医院ECMO病人存活率很高。时间我可以确实一下。魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:好的，结果是肯定的，关键就是时间.抢救这个病人就是要迅速做出准确判断及及时使用有效的抢救手段，十分钟左右是个黄金时间.
三国（成付）/WashU:
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?我的那个病人是10几年前的事。现在他们很熟练。做得很多，我不做心脏麻醉，没再跟踪，可以核实一下。魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:等你的消息，核实之后发到群里呀！
三国（成付）/WashU:
韩冲芳?“术前全院讨论认为：不能放置IVCfilte”。为什么不能？三国（成付）/WashU:
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?没问题！卫将军:ECMO只是部分心肺替代，最终这个病人还是要体外循环下取栓.
韩老师：血管外科医生认为下腔无法放，上腔放了，不能固定，滤网脱落更危险，结果压力都是麻醉科医师，苦啊。
杨劲:
韩冲芳?那滤网哪些是可以放，哪些不能放呢？韩冲芳:当时，医院不接收，后来，回想起来，我当时真不知哪儿来的勇气，只有一点想尽一切办法，尽我所能
韩冲芳:那滤网哪些是可以放，哪些不能放呢？还是要血管外科来定。
卫将军:我想外科手术方式可以做改进，先取栓，再切肿瘤。
韩冲芳:当时瘤子太大。
韩冲芳:谢谢大家北京治疗白癜风较好的医院白癜风能治好么
