慢性阻塞性肺疾病
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一.COPD定义
COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病状态，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟），肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常常进行性加重。虽然COPD影响肺，但也可以引起显著的全身效应。
二.慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。
(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。
慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。
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COPD的病因一.个体因素
1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。
2．气道高反应性:支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。
3．肺的生长发育:肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。
二.环境因素
1.大气污染:
化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。
粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。
2.吸烟:
吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。
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3.感染
呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。
病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。
4.过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。
喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.
?三.其它
气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。
植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反应性增强。
营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。
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COPD的临床表现一.症状
①COPD起病隐匿。
②长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。
③冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。
④COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。
⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。二.体症
COPD早期无异常体症。
如有严重的肺气肿:
望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。
叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。
听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。
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胸部Ｘ光检查可鉴别诊断并作为急性恶化时处置依据。于执行做胸部Ｘ光检查时，请按检查人员教导执行的步骤，深吸气后闭气照相。
其他实验室检查检验的项目包括：如尿液、血球计数、生化检验、痰培养等。对慢性阻塞性肺病的诊断并不重要，但是病情急性恶化时，这些检查将有助于鉴别诊断和病情处理。
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肺功能检查
可测知肺活量、第一秒吐气量(一秒量)及吐气流速，以了解是否有气流阻塞。于执行肺量计检查时，请按检查人员教导执行的步骤，尽最大能力吸满气后，再用力快速且完全地吐气。
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COPD的两种典型类型
1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB型)支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。
体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。
胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。
肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。
PaO２降低,PaCO２增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。
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2.肺气肿型（或粉喘型，PP型）：
肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。
患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。
胸片：双肺透明度增加。
肺功能：通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，PaO２降低不明显，PaCO２正常或降低。
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?COPD病程分期
?COPD按病程可分为急性加重期和稳定期前者指在短期内咳嗽咳痰气短和或喘息加重脓痰量增多可伴发热等症状：稳定期指咳嗽咳痰气短等症状稳定或轻微。
?并发症
?COPD可并发慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病
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治疗要点
COPD稳定期的治疗
1.药物治疗
COPD有症状者均应接受药物治疗。
药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。
目前无药物能改变肺功能下降的速度。
COPD常用药物包括吸入和口服治疗：
吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。2.支气管扩张剂：常用有三类β受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。
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支气管扩张剂
1.抗胆碱能药（异丙托溴铵）
(1)治疗作用：可抑制支气管收缩，使得气道扩张，气流较为顺畅。(2)副作用：因为药物制剂是吸入剂，主要在局部作用，所以副作用低，但吸入时会有不好的味道。使用后曾报告有皮肤潮红，视力模糊、心跳加快、口干、小便困难及青光眼等副作用。
2.β受体激动剂（沙丁胺醇，特布他林，沙美特罗）
(1)治疗作用：a.松弛支气管平滑肌，使得气道扩张，气流顺畅。其中以吸入剂型于投药5分钟内即有疗效。b.增加黏膜下腺体黏液分泌，增强黏膜纤毛的运送功能，痰液较容易咳出。(2)副作用：手部发抖，心跳加快，及心悸等；若有胸痛、心跳快速或不规则，严重头痛或眩晕、严重恶心或呕吐，须立即转知医护人员处理。减量或继续使用可减轻或消失。
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3.茶碱类（氨茶碱）
(1)作用：a.使呼吸道平滑肌松弛达到支气管扩张作用，并改善呼吸肌肉功能。(2)副作用：恶心、呕吐、局部肌肉抽筋，胃痉挛、不整脉、颤栗或不安等症状。(3)注意事项：a.须按医师指示定时定量服用，才可维持血中稳定浓度与药效，不可以自行调整剂量，以免引起中毒现象。b.锭剂或胶囊勿咀嚼。c.勿空腹时服用或与热食并用，以免药物会很快被溶解、释放并吸收。d.若忘记服药，勿一次服用二倍量，只需在发现时立刻服药，并问医师如何恢复服药之时间表。e.若有发烧、感染或服用其他药物时，需告知医师重新调整药量。
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如何使用定量喷雾器及干粉吸器治疗
此类药物必须要吸入至肺深部内之支气管内才能产生效果。
(一)定量喷雾器使用方法1.张口式吸入法(1)将定量喷雾器摇一摇。(2)张开嘴巴，把定量喷雾器拿在离嘴巴约四公分处。(3)吐一口气。(4)开始慢慢吸气，并同时压下定量喷雾器。(5)缓慢吸气约4-5秒至吸饱。(6)闭气约10秒钟后再吐气。(7)须要时，隔1-2分钟后，同样步骤再吸一次。
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2.吸入辅助器吸入法使用方法
(1)将定量喷雾器摇一摇。(2)把定量喷雾器放入吸入辅助器之后端洞口内。(3)吐一口气。(4)口含吸入辅助器前端，压下定量喷雾器。(年纪较大者如果不易手压口吸配合，可先压下定量喷雾剂释出一次剂量于吸入辅导器内再口含吸入辅助器前端)(5)同时缓慢吸气约4-5秒至吸饱。(6)闭气约10秒钟后再吐气。(7)须要时，隔1-2分钟后，同样步骤再吸一次。
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3.闭口式吸入法
(1)将定量喷雾器摇一摇。(2)吐一口气。(3)张开嘴巴，轻轻口含定量喷雾器。(4)开始慢慢吸气，并同时压下定量喷雾器。(5)缓慢吸气约4-5秒至吸饱。(6)闭气约10秒钟后再吐气。(7)须要时，隔1-2分钟后，同样步骤再吸一次。
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(二)如何知道定量喷雾器之剩余量
将剩余之铝罐拿出放入水中，假如铝罐平行浮在水面上，表示定量喷雾器已空了。
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干粉吸入器使用方法
1.干粉吸入制剂(Turbuhaler)使用方法(1)旋转并移去瓶盖。(2)一手拿直吸入瓶(使吸入瓶与地面垂直)，另一手握住底盘。(3)右转到底再向左转到底，听到“喀嚓”一声，即完成剂量之填充。(4)轻轻地吐一口气(切勿向吸嘴吐气)。(5)将制剂拿平，出口置于双唇间包住出口。(6)用力且快速地吸入，吸到饱满为止。(7)闭气5-10秒(此即完成一次剂量之动作)。
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雾化器使用方法
1.嘱患者喝一小口水，置放药物。2.以0.9％生理食盐水稀释到总量4毫升。3.调设驱动气流流速每分钟6到8公升(指氧气或空气流量计上的格数)。4.使用口衔片或面罩供给病患雾气，患者以正常之呼吸速度平稳地经口吸入雾气。5.治疗中令患者手掌紧握化雾器以提供温度促进化雾效果。6.雾气量减少或没有时，记得拍击化雾器使残存的药液减到最小。7.持续治疗到即使拍击也没有雾气为止。
8.雾化完毕嘱患者漱口
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3.长期氧疗(LTOT)
LTOT：持续低流量吸氧，1-2L/min,每天十五小时以上，能改善生存率、活动能力、睡眠和认知能力。LTOT的指针：①PaO27.3kPa(55mmHg)或SpO%，有或没有高碳酸血症。②PaO-60mmHg或SpO%，并有肺动脉高压，心力衰竭所致的水肿等。
治疗目标：休息、睡眠和活动过程中维持SpO
有效指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。
注意事项：纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。氧疗装置定期更换，清洁，消毒。
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氧疗副作用
氧疗副作用：当吸入氧浓度高于60%，维持时间超过24小时可能会出现
1.氧中毒
2.肺不张
3.呼吸道分泌物干燥
4.晶状体后纤维组织增生
5.呼吸抑制：由于血中二氧化碳分压长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度痒，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至停止呼吸。
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4．营养治疗
稳定期COPD患者有体重减轻和无脂体重(fat-freemass,FFM)下降，与气流受限的程度无关。
体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。
体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是蛋白质合成和分解失衡的结果。
营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。
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COPD急性加重（AECOPD)的治疗
AECOPD的定义：
COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异，需要改变治疗。
急性加重原因：感染性的或非感染性的。
严重程度分级：目前尚无一致意见。
AECOPD治疗参考标准：
I级：在家治疗；
II级：需住院治疗；
III级：急性呼吸衰竭。
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健康指导
一.戒烟配合治疗上首要任务是要戒烟，戒烟益处可减缓肺功能下降及减轻症状继续恶化。如果自行尝试戒烟有困难的话，可参与各医学机构所举办之戒烟门诊或课程。(一)如何自行戒烟1.决心、开始戒烟。2.告诉亲友，你的戒烟计划，寻求他们的支持及鼓励。3.选定戒烟开始日。4.坚守戒烟的承诺。5.找出抽烟的动机并戒除它。6.避免陷入再度抽烟的状况。
戒烟小秘诀：尽量避免辛辣及刺激性的食物。餐后选用新鲜果汁或含有薄荷的饮料
餐后刷牙使口腔维持新鲜干净的口感
避免饮用咖啡或浓茶。如有抽烟的冲动时，可作深呼吸动或多喝开水，或作冲浴、散步及运动或作家务事。不要使自己有饥饿、愤怒、寂寞及劳累的状况发生。
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二.肺部之复健运动
(一)肺部复健之目的主要目的：改善呼吸困难、预防及治疗并发症、并减少呼吸道感染。
(二)肺部复健之项目1.上肢运动训练
上肢运动要比下肢运动需要更多的通气量来维持，因此上肢的动作比下肢动作更费力，所以上肢运动训练课程可减缓患者日常生活的气喘情形，能增加活动耐力，最好方式能用到大肌肉群且能模仿日常生活的动作，例如散步、举手运动等动作。频率方面以每周三到五天，每次30分钟为宜。(如下图)
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2.呼吸训练
病患宜学会腹式呼吸与噘嘴呼吸的正确方式以减少呼吸频率和增加潮气容积，呼吸训练随时可以练习，每天至少三次，每次至少十分钟。(1)缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。吸气时闭嘴用鼻子慢慢吸气，由1数到3；吐气时，如吹口哨般地噘起嘴唇后慢慢向前吹气，由1默数到6，维持吐气时间是吸气时间的两倍或三倍。缩唇大小程度与呼气流量以能使距口唇15-20cm处与口唇等水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。气促时，将上身略前倾用双手撑着大腿或桌面有时亦可帮助症状的缓解。
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(2)腹式呼吸：用横膈带动呼吸，吸气时应使腹部鼓起，吐气时使腹部凹下。练习时患者将一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时感觉腹部的手升起，吐气时腹部的手下降。
(3)丹田式（长吐气）呼吸法：呼吸时病患需集中注意力以数息来执行，吸气要和缓攸长，利用横膈吸气，小腹挺出来；吐气时刻意将腹肌收缩使横膈更往上，以促进排除肺的吐气末量。
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3.有效排痰
深呼吸和有效咳嗽:适用于神志清醒，一般状况良好的病人，能够配合的病人，有助于气道远端分泌物的排出。病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3~5秒，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
胸部扣击法:病人侧卧或在他人的帮助下取座位，叩击者两手指弯曲并拢，使掌侧成杯状，以手腕力量，从肺底自下而上，自外向内，迅速而有节律的叩击胸壁，震动声道，每一叶叩击1-3min，每分钟-次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表示手法正确。扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，每次扣击5~15分钟，在餐后2小时至餐前30分钟完成。
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三、睡眠、营养
(一)如何能避免睡眠障碍？使用之药物如茶碱与乙二型交感神经刺激剂可能导致失眠，有时调整部份药物之剂量能获得改善；若病患有明显日间嗜睡症状时，应告知医师处理。
(二)如何能避免营养不良？养成良好饮食习惯与少量多餐。但此类病患能量消耗较大，需要高热量的饮食，但为了减少病患体内的二氧化碳太高，宜减少淀粉类、刺激性及易产生气体的食物之摄取。
(三)慢性阻塞性肺疾病患可否空中旅行？由于飞行时易暴露于低气压、低血氧状态。故原本即使用氧气治疗之患者，在搭飞机前宜和医师讨论使用氧气之情形，一般建议为经由鼻导管补充氧气每分钟二到三公升足够使用，若在家中已有使用氧气之病患，则流量应再提高一到二公升，搭机前需要氧气之病患，应事先向航空公司申请使用。
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五.何时该前往急诊处就医
出现气促加剧，咳嗽加剧，痰量增多等症状，或有下列的情形时宜前往急诊就医：1.经门诊治疗，症状仍未改善且已愈来愈恶化。3.原可行走的病患变成无法走动，或因气促导致无法进食或睡眠。4.出现其它高危险的症状，如发高烧、胸痛或痰液变黄等。5.神智出现异常变化。6.出现脸色发紫的情形。
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六.如何避免急性发作
1.遵照医师指示，规则服用药物。2.避免呼吸道感染，如感冒。3.避免接触刺激性或污染之空气。5.避免服用乙型交感神经拮抗剂之心脏或抗高血压药物。6.使用镇静剂或安眠药宜小心，不宜过量。
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