新华个险晨讯总第七十七期中国保险行业
重大疾病保险的疾病定义使用规范
前言
为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并鉴戒国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）。
为指点保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）。
根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。
1适用范围
本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状态并结合现代医学进展情况的基础上制定，因此，本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险。
2使用原则
2.1保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此6种疾病外，对本规范疾病范围之内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
2.2根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围之外的其它疾病种类，并自行制定相干定义。
2.3重大疾病保险条款和配套宣扬材料中，本规范规定的疾病种类应当依照本规范3.1所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对两者予以区分说明。
2.4保险公司设定重大疾病保险除外时，对被保险人产生的疾病、到达的疾病状态或进行的手术，保险公司不承当保险的情形不能超越本规范3.2规定的范围。
3重大疾病保险条款的相关规定
重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外和术语释义应当符合本规范的具体规定。
3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义
被保险人产生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。
3.1.1恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和散布，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔散布转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
以下疾病不在保障范围内：
（1）原位癌；
（2）相当于Bi分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已产生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。
3.1.2急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞致使的相应区域供血不足造成部份心肌坏死。须满足以下最少3项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）病发90天后，经检查证实左心室功能下降，如左心室射血分数低于50％。
3.1.3脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引发脑血管出血、栓塞或梗塞，并致使神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留以下一种或一种以上障碍：
（1）1肢或1肢以上肢体性能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，没法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
3.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已实行了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能伤害或造血系统恶性肿瘤，已实行了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
3.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为医治严重的冠心病，实际实行了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩大术、激光射频技术及其它非开胸的参与手术、腔镜手术不在保障范围内。
3.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，到达尿毒症期，经诊断后已进行了最少90天的规律性透析医治或实行了肾脏移植手术。
3.1.7多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害致使两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
3.1.8急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引发肝脏组织弥漫性坏死，致使急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足以下全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影象学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
3.1.9良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已引发颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影象学检查证实，并须满足以下最少一项条件：
（1）实际实行了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部份切除的手术；
（2）实际实行了对脑肿瘤进行的放射医治。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
3.1.10慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病致使肝功能衰竭。须满足以下全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用致使的肝功能衰竭不在保障范围内。
3.1.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎致使的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留以下一种或一种以上障碍：
（1）1肢或1肢以上肢体性能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，没法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
3.1.12深度昏迷
指因疾病或意外伤害致使意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度依照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow
因酗酒或药物滥用致使的深度昏迷不在保障范围内。
3.1.13双耳失聪
指因疾病或意外伤害致使双耳听力永久不可逆性丧失，在赫兹、赫兹和赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄以后的保障，须在疾病定义中特别说明。
3.1.14双目失明
指因疾病或意外伤害致使双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足以下最少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）改正视力低于0.02（采取国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度。
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄以后的保障，须在疾病定义中特别说明。
3.1.15瘫痪
指因疾病或意外伤害致使两肢或两肢以上肢体性能永久完全丧失。肢体性能永久完全丧失，指疾病确诊天后或意外伤害产生天后，每肢三大关节中的两大关节依然完全僵硬，或不能随便识活动。
3.1.16心脏瓣膜手术
指为医治心脏瓣膜疾病，实际实行了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
3.1.17严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变致使智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行动异常和社交能力消退，其日常生活必须延续遭到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影象学检查证实，且自主生活能力完全丧失，没法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄之前的保障，须在疾病定义中特别说明。
3.1.18严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引发脑重要部位损伤，致使神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影象学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤天后，仍遗留以下一种或一种以上障碍：
（1）1肢或1肢以上肢体性能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，没法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
3.1.19严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足以下全部条件：
（1）药物医治没法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，没法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄之前的保障，须在疾病定义中特别说明。
3.1.20严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积到达全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
3.1.21严重原发性肺动脉高压
指不明缘由的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而致使的慢性疾病，已造成永久不可逆性的体力活动能力受限，到达美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
3.1.22严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，没法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上的条件。
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄之前的保障，须在疾病定义中特别说明。
3.1.23语言能力丧失
指因疾病或意外伤害致使完全丧失语言能力，经过积极医治最少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍没法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素而至的语言能力丧失不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄以后的保障，须在疾病定义中特别说明。
3.1.24重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭致使的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足以下全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具有以下3项条件：
①中性粒细胞绝对值≤0.5×/L；
②织红细胞＜1％；
③血小板绝对值≤20×/L。
3.1.25主动脉手术
指为医治主动脉疾病，实际实行了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
3.2重大疾病保险的除外
因以下情形之一，致使被保险人产生疾病、到达疾病状态或进行手术的，保险公司不承当保险：
3.2.1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
3.2.2被保险人故意自伤、故意犯法或拒捕；
3.2.3被保险人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
3.2.5被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
3.2.6战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
3.2.7核爆炸、核辐射或核污染；
3.2.8遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
3.3术语释义
3.3.16项基本日常生活活动
6项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食品放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
3.3.2肢体性能完全丧失
指肢体的3大关节中的两大关节僵硬，或不能随便识活动。肢体是指包括肩关节的全部上肢或包括髋关节的全部下肢。
3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失，指没法发出4种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何3种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿之外的缘由致使器质障碍或性能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
3.3.4永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害产生之日起，经过积极医治天后，仍没法通过现有医疗手段恢复。
3.3.5专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资历条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并定期到相干部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）医院的相应科室从事临床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺点病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺点病毒引发的获得性免疫缺点综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
3.3.7遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）产生突变或畸变所引发的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特点。
3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出身时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）肯定。
4重大疾病保险宣扬材料的相关规定
在重大疾病保险的宣扬材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采取以下主标题和副标题结合的情势。
4.1恶性肿瘤——不包括部份初期恶性肿瘤
4.2急性心肌梗塞
4.3脑中风后遗症——永久性的功能障碍
4.4重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术
4.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术
4.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析医治或肾脏移植手术
4.7多个肢体缺失——完全性断离
4.8急性或亚急性重症肝炎
4.9良性脑肿瘤——须开颅手术或放射医治
4.10慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用而至
4.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍
4.12深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用而至
4.13双耳失聪——永久不可逆
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄以后的保障，须在副标题中注明。
4.14双目失明——永久不可逆
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄以后的保障，须在副标题中注明。
4.15瘫痪——永久完全
4.16心脏瓣膜手术——须开胸手术
4.17严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄之前的保障，须在副标题中注明。
4.18严重脑损伤——永久性的功能障碍
4.19严重帕金森病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄之前的保障，须在副标题中注明。
4.20严重Ⅲ度烧伤——最少达体表面积的20％
4.21严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
4.22严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄之前的保障，须在副标题中注明。
4.23语言能力丧失——完全丧失且经积极医治最少12个月
注：如果保险公司仅承当被保险人在某年龄以后的保障，须在副标题中注明
4.24重型再生障碍性贫血
4.25主动脉手术——须开胸或开腹手术
5附则
5.1中国保险行业协会建立常设机构，研究重大疾病保险相干疾病医疗实践的进展情况，并组织人员定期对疾病定义及规范进行修订。
5.2本规范自发布之日起实施。年8月1往后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范实施前已签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相干服务工作。
5.3本规范由中国保险行业协会负责解释。
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