本文作者为，西安医院麻醉科闵昱源蒋鹏骆伟张西京*,本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
1.病例摘要
患者女，22岁。主因“停经27+2周，心慌、气短伴双下肢浮肿2月，要求引产”入院。患者既往月经规律，经期35d，自测尿HCG阳性，诊断早孕。孕4月始觉胎动，腹渐膨隆，未定期产检，入院2月前自觉轻微活动后出现心慌、气短伴双下肢浮肿，可平卧，未重视。入院前9d，产检发现胎儿畸形，为引产来我院产科。入院后积极完善相关检查，入院第3天，急诊在全麻下行剖宫取胎术，手术过程顺利，术毕患者苏醒延迟，带经口气管插管转入外科重症监护室（SICU）。既往月经规律，经期7d，周期30d，否认传染病、心血管病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，否认怀孕期间药物、毒物、放射线接触史。
转入查体：体温（T）35.5℃，脉搏（P）次／min，血压（BP）／91mmHg（1mmHg=0.kPa），机控呼吸（R）14次／min，吸入氧浓度（FiO2）50%，动脉血氧饱和度（SpO2）76%。患者全麻未醒，口唇紫绀，颈动脉未见异常波动，颈静脉无怒张，双肺呼吸音偏粗，未闻及明显干、湿性啰音；听诊律齐，第二心音增强，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肾触诊不满意，肠鸣音减弱，杵状指（趾）,双手及双下肢胫前轻度凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：白细胞（WBC）19.21×/L，中性粒细胞80.4%，血红蛋白g/L，血小板×/L；尿常规：pH5.0，尿蛋白（+），尿红细胞定量93.20/uL，尿白细胞定量23.20/uL；肝、肾功离子：丙氨酸氨基转移酶(ALT)81IU/L，谷草转氨酶(AST)81IU/L，总蛋白(TP)36.9g/L，白蛋白(ALB)25.0g/L；肌酐93umol/L，尿素6.7umol/L；B型前脑尿钠肽（BNP）pg/mL；便常规、凝血全项、心肌损伤三项均未见明显异常。
超声心动图：室间隔上部可见回声失落，短端回声增强，测得缺损口大小为33mm，估测肺动脉收缩压约mmHg[血压（BP）/81mmHg]。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。胸片：心胸比0.62，左、右心室大，双肺血多，肺动脉段平直，符合先天性心脏病室间隔缺损表现。入科血气分析示：pH7.33，动脉血氧分压（PaO2）44mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）43mmHg，Na+mmol/L，K+4.3mmol/L，HCO3-22.7mmol/L，剩余碱（BE）-3.3mmol/L。
转入诊断：①孕27+2周剖宫取胎；②先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压（重度）；③心功能Ⅳ级。
入SICU后予呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，FiO%，潮气量（VT）mL，频率（f）：12次/min，吸呼比（I/E）1:1.3，立即给予中心静脉穿刺和桡动脉穿刺测量动脉血压，给予呋塞米60mg静脉注射利尿，予盐酸多巴胺10μg·kg-1·min-1，将BP维持在/70mmHg，给予盐酸多巴酚丁胺10μg·kg-1·min-1和米力农7μg·kg-1·min-1增强患者心肌收缩力和心输出量，予前列地尔注射液10ng·kg-1·min-1。同时给予心电监护，禁食水，促进子宫收缩，止血，化痰，抗感染和纠正水、电解质平衡并严格限制液体入量，将血压维持在/70mmHg水平，SpO2波动于65%～72%。
术后第1天，将呼吸机模式改为持续正压通气（CPAP）模式，患者颜面青紫，大汗，半卧位，唇紫绀，咳血性痰，趾（指）端发绀，双肺满布湿啰音，考虑急性左心功能衰竭，紧急给予呋塞米40mg，去乙酰毛花苷0.2mg，氨茶碱0.25g静脉注射。随后患者肺部啰音减少，缺氧症状较前改善，请相关科室会诊后建议，在维持原治疗方案基础上加用枸橼酸西地那非片mg（2次/d），贝前列腺素钠片40μg（2次/d），选择性扩张肺血管，降低肺血管阻力，不推荐使用米力农和抗菌药物，继续微量泵泵入多巴胺、多巴酚丁胺和前列地尔，BP维持在/70mmHg水平，SpO2波动于68%～70%，停用止血药物，余治疗同前。
术后第2天，患者神志清楚，精神差，血流动力学尚稳定，逐渐降低呼吸机条件，减少血管活性药物用量，将前列地尔注射液降为10ng·kg-1·min-1泵入，加用托拉塞米注射液10mg静脉注射，当日17:00试脱机，改为气管内吸氧3L/min，患者SpO2维持在75%左右，于18:00拔除经口气管插管，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心率（HR）次/min。继续给予多巴胺和前列地尔微量泵泵入，枸橼酸西地那非片和贝前列腺素钠片口服，BP维持在/65mmHg水平，SpO2波动于69%～75%。
术后第3天，患者神志清楚，精神一般，T36.1℃，P次／min，R22次／min，BP/74mmHg，SpO2维持在75%～80%，基本治疗方案同前，复查心脏彩超：室间隔上部可见回声失落，短端回声增强，测得缺损口大小约25～40mm，估测肺动脉收缩压约mmHg（收缩压mmHg）；复查血气分析提示：pH7.43，PaOmmHg，PaCOmmHg，Na+mmol/L，K+4.5mmol/L，HCO3-27mmol/L，BE3.0mmol/L。请产科会诊后同意转回原科室继续治疗。转回3d后随访，患者生命体征平稳，已停用多巴胺，前列地尔注射液2μg·kg-1·min-1，BP维持在/70mmHg，SpO2维持在80%左右，枸橼酸西地那非片减为mg（1次/d），贝前列腺素钠维持原剂量口服，利尿剂已改为口服呋塞米20mg（2/d）。转科后5d随诊，患者生命体征平稳，要求出院，停用枸橼酸西地那非片，贝前列腺素钠维持原剂量口服，利尿剂改为螺内酯片20mg口服（2/d），出院1月后电话随访，患者一般情况可，双手、双下肢浮肿较出院时减轻，但体力活动仍明显受限，稍事活动即引起气短。
