翻译：王玉康编辑：刁孟元
慢性肝脏疾病和肝功能受损是急性肺部并发症(包括急性呼吸窘迫综合征)发生率和死亡率增加的重要危险因素，大约8％的肝硬化患者入住重症监护室(ICU)。众所周知，与脑病和水肿失代偿相关的微误吸是肺部并发症的触发因素，但如肝肺综合征(HPS)和门脉性肺动脉高压(PoPH)等情况，由于肝脏产生或未能及时清除广泛的炎症介质、血管活性物质或其他增殖性/生血管性介质的作用，终末期肝病对肺微循环产生了更为具体的影响。受肠道微生物环境转变的影响，胆汁酸模式也发生了改变，这就是长期公认的“肠-肝-肺轴”的分子基础，也揭示了肠道作为“多器官衰竭发动机”的作用。
影响肺血管床-HPS和PoPH的两个独立实体
除了这些急性器官-器官交互作用以外，肝源性血管活性物质和增殖介质的长期刺激，可通过弥漫性或局限性毛细血管扩张作用(在HPS中)或晚期肺动脉增生性病变效应(在PoPH中)，从而促进慢性肝病肺血管床的重塑过程。
所有列入或考虑用于肝移植(LT)的受体都需要评估呼吸功能，因为原发疾病会影响肺循环，这与LT受体的功能状态、生活质量和存活率以及移植后的结局密切相关。HPS和PoPH是继发性肺动脉高压(PAH)的形式之一，它们还可能会促使患有终末期肝病的患者非计划入住ICU，这些患者可能伴有呼吸困难或右心功能不全，需要及时和适当的ICU监护治疗，以防止原已有限的肝功能进一步恶化。
肝肺综合征的特征是低氧血症和肺泡-动脉氧分压梯度异常，还会存在肝脏疾病合并肺内分流的证据。异常氧合定义为坐位吸室内空气时，肺泡-动脉氧分压梯度增加大于15mmHg(年龄大于64岁者大于20mmHg)，HPS的严重程度根据低氧血症的程度进行划分。潜在的肺内血管扩张可通过对比增强超声心动图得到很好地诊断，也可以在CT成像上找到其特征性发现。对于严重的病例，也可能存在如紫绀和杵状指等低氧血症的临床体征。直立姿势(斜卧呼吸-直立性低氧血症)可使HPS加重，且与肝脏疾病的严重程度无关。一般而言，肺循环受毛细血管扩张性病变的广泛影响，但适合于介入治疗的解剖学分流可能并不太常见(图1)。
图1慢性肝脏疾病中肺血管床的改变
慢性肝脏疾病促进肺血管床的重塑过程，其特征在于弥漫性或局限性毛细血管扩张(HPS)或末端肺小动脉(PoPH)的增生性病变。诊断性检查包括仰卧和直立位的血气分析和对比增强超声心动图。继发性肺动脉高压或右向左分流的证据需进一步进行相关影像学检查。HPS和PoPH与LT受体的功能状态、生活质量和存活率以及移植后的结局密切相关。
肝肺综合征占拟行LT手术的肝硬化患者的10%至30％，同时在其他重症患者中也有所报道，如非肝硬化性门静脉高压和急性肝损伤(休克后的低氧血症性肝炎)等。急性和慢性心力衰竭导致的急性HPS，尤其是右心室衰竭导致的肝淤血，可通过诱导肺内分流(即HPS)使ICU患者的病情更为复杂。这种肺和肝的双向交互作用可被视为器官-器官交互的一个典型例子，为后续的多器官衰竭乃至死亡铺平了道路。
提高氧合等支持治疗和肝脏移植手术目前是针对终末期肝脏疾病相关性HPS的唯一证实有益的疗法，终末期肝病模型(MELD)评分系统有助于通过各种程序促进肝移植手术从而逆转两种潜在的致命性器官功能障碍。与其他肝移植受体相比，HPS患者需长期机械通气的风险更高，滞留ICU的时间更长。多数关于此类重症管理的文献报道都是病例报告或小样本系列研究，结果发现吸入血管扩张剂(尤其是一氧化氮)和体外膜肺氧合(ECMO)可用作挽救性治疗策略。吸入一氧化氮可能会选择性地扩张充气良好的肺泡，但在HPS中使用血管扩张剂一般仍存在争议，且应仅限于特殊情况下的短效一氧化氮及同情用药。
肝功能衰竭导致的血管活性介质清除障碍在HPS的发病机制中发挥重要作用，由此产生的右向左分流、通气-灌注不匹配以及动脉氧合受损等通常可随着肝功能的恢复得以逆转。因此肝功能改善以后，若仍持续存在严重低氧血症和HPS的特征，就应当去寻找可能伴随的解剖学分流依据并进行针对性治疗。然而，对于某些HPS的严重病例，肺血管系统的重塑和由弥漫性毛细血管扩张引起的分流的逆转可能需要数周甚至数月之久。移植前风险评估和HPS严重程度分类必须强制进行，因为％氧气仍不能逆转的PaOmmHg的患者可能在移植后存在长期的呼吸衰竭。
相反，PoPH是继发性肺动脉高压的形式之一，仅在2%至8％的肝硬化患者中发生，与HPS一样，PoPH也可见于非肝硬化门静脉高压的患者。其症状包括呼吸困难和疲劳以及右心负荷增加的表现(如颈静脉异常搏动和三尖瓣关闭不全等)。诊断PoPH前必须首先排除PAH的其他病因，在行LT手术之前，应仔细优化PoPH患者的PAH特异性疗法。PoPH的治疗包括吸入或静脉注射前列腺素和西地那非或波生坦等药物，这些药物可选择性改善肺动脉高压，有助于提高LT手术的成功率。必须首先确定动脉性或静脉性肺动脉高压的诊断类型，因为后者可通过优化容量状态得以成功治疗。右心导管检查是超声心动图检查后评估的重要组成部分。PoPH患者在接受LT治疗时存活率较差，仅应在轻度PoPH患者或对肺血管扩张药物治疗有效且MPAP35mmHg的患者中进行移植手术
总之，肺部并发症的出现在终末期肝脏疾病亚组患者中十分重要。这些患者在行肝移植手术前需要进行仔细评估，围移植期出现右心衰竭和撤机失败提示患者风险很高。由(右)心力衰竭导致的肝功能恶化和缺氧性肝炎可加重由急性HPS进展所导致的肺内分流。
肝肺综合征(HPS)诊断标准
1、门静脉高压合并或不合并肝硬化
2、低氧血症，肺泡-动脉氧分压差＞5mmHg
3、肺血管扩张或右向左分流的证据：
a对比增强经胸超声心动图提示肺血管扩张或右向左分流
b锝99m多聚白蛋白(99mTcMAA)肺灌注扫描提示脑部异常高摄取异常（6％）
肝肺综合征(HPS)分级
轻度PaO2≥80mmHg
中度PaO-79mmHg
重度PaO-59mmHg
极重度PaO2＜50mmHg
门脉性肺动脉高压(PoPH)诊断标准
1、门静脉高压表现(临床诊断)
2、肺动脉高压表现
a平均肺动脉压(mPAP)＞25mmHg
b肺动脉嵌顿压(PAWP)＜15mmHg
c肺血管阻力＞dyne/s/cm-5
门脉性肺动脉高压(PoPH)分级
轻度mPAP25-35mmHg
中度mPAP35-45mmHg
重度mPAP≥45mmHg
浙大杭州市一重症
