患者，男，76，斜疝。10年前主动脉瓣置换，口服华法林（已停一周，改用低分子肝素）。目前全心扩大（口服地高辛、呋塞米、螺内酯），心胸比例0.65。UCG：EF43%，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压95。ECG：房颤，室早，室内差异性传导，全导联ST-T波改变。中度混合型通气功能障碍。血气基本正常。HB85%，HCT28%。平时可以平路行走1km左右，爬楼2-3层。夜间睡眠可，无下肢水肿。请问术前准备还需要做哪些？麻醉方式？术中注意点？
部分精彩讨论摘录胡啸玲-南华附一麻醉科:外科医生手术能力如何？确定是斜疝？不怀疑股疝？
许旭东:髂腹下髂腹股沟神经阻滞，复合少量芬太尼，术中供氧充足。
晨曦中的曼陀罗:喉罩通气复合区域神经阻滞。
医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科确定斜疝。胡啸玲-南华附一麻醉科:装置入材料吗？
医院-郑达明:许旭东许主任，我们没有神经刺激仪和B超。医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科要的，无张力修补。医院-郑达明:估计手术时间1.5小时。
医院-郑达明:晨曦中的曼陀罗区域神经阻滞做不了。胡啸玲-南华附一麻醉科:可以考虑罗哌卡因15毫克。单次腰麻。
医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科嗯，这是本人的强项。医院-郑达明:硬膜外和单腰之间选择有些犹豫。
医院-郑达明:硬膜外可能对心脏的代偿会好一些，单腰可能代偿差一些。
许旭东:医院-郑达明?硬膜外。晨曦中的曼陀罗:只要保障通气，即使神经阻滞不佳也可通过静脉给予强镇痛浅麻醉。
许旭东:效果不佳不如直接插喉罩最安全。
医院-郑达明:晨曦中的曼陀罗我倒是不主张给予静脉镇痛。医院-郑达明:许旭东有此考虑。本人对单腰和硬膜外比较有把握。胡啸玲-南华附一麻醉科:用脑脊液稀释。不用糖水稀释罗哌。记得硬膜外给他一个首次吗啡镇痛。注意肺动脉高压。有前列素吗？
医院-郑达明:尽量不给于机械通气，任何增加肺部感染的可能，对患者的转归可能都是致命的。
医院-郑达明:有前列素。
医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科西地那非是否更合适？胡啸玲-南华附一麻醉科:备好抢救药。注意容量控制和平面控制。
晨曦中的曼陀罗:椎管内麻醉对循环的干扰会大于收益。
医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科这是必须的。医院-郑达明:单腰后，前后负荷都会有所下降，对扩心可能有利。
胡啸玲-南华附一麻醉科:哈哈。你们可以试试我告诉你们的配比。一定记得腰麻药要用脑脊液稀释。不用糖水。
晨曦中的曼陀罗:不使扰动会好于准备下的纠正。
胡啸玲-南华附一麻醉科:血流动力学改变很少。
许旭东:这种病人血容量是绝对不足的，要小心。
医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科腰麻药用脑脊液稀释，本人做了很多年了。医院-郑达明:许旭东是的，已经考虑到了，慢补液，必要时给予血管活性药物。晨曦中的曼陀罗:用脑脊液稀释局麻药，从五十年前就有。
医院-郑达明:血管活性药物首先去甲，间推是否可以？
胡啸玲-南华附一麻醉科:我们每天都有80岁左右的骨科病人，都是腰麻为主。我们有超声，也有神经阻滞。只是外科医生不太接受。因为不给喉罩就没有良好肌松……
晨曦中的曼陀罗:晶体普鲁卡因就是用脑脊液溶解的。
许旭东:医院-郑达明?去甲我没静推过。胡啸玲-南华附一麻醉科:现在有甲氧明。
胡啸玲-南华附一麻醉科:去甲这样的病人要小心点。
许旭东:我觉得米力农应该不错。
医院-郑达明:许旭东稀释后静脉10-20ug静推，效果还是可以的。医院-郑达明:许旭东米力农没有。腾腾:腰麻血压不易控制，凝血允许可以选择硬膜外，先做个有创血压监测，你就会发现，硬膜外缓慢推药，血压变化很小。
医院-郑达明:甲氧明只是比去甲稍弱一些
许旭东:正常人可以，这种人怕影响太大。
胡啸玲-南华附一麻醉科:我们是以前是去甲一只稀释到毫升。一次1毫升。
医院-郑达明:许旭东是的，去氧呢？可否选择？胡啸玲-南华附一麻醉科:用脑脊液稀释的腰麻药和用糖水的不同。
胡啸玲-南华附一麻醉科:麻醉平面很少到胸8以上。基本上在胸10左右。血压很好控制。
医院-郑达明:腾腾是的，所以也觉得本例硬膜外可能更合适。医院-郑达明:硬膜外只是考虑到患者要抗凝，增加风险。
胡啸玲-南华附一麻醉科:硬膜外置管还是要小心出血风险……并且平面一样不好控制。
腾腾:脑脊液含糖量低，蛛网膜下腔阻滞糖浓度，不能大于百分之八。
胡啸玲-南华附一麻醉科:要有良好肌松，浓度太低不行。太高更加难以控制血压。
胡啸玲-南华附一麻醉科:我们就用10糖。
胡啸玲-南华附一麻醉科:但是这样的病人不用糖水。用糖水的病人麻醉平面上升快，高，长期可以到胸4血压就非常不好控制了。
腾腾:硬膜外的平面比腰麻好控制的多。
似水无痕:医院-郑达明?心脏扩大的原因？瓣膜反流是中心性的还是偏心性的？是功能性反流还是瓣膜本身器质性病变？手术方式是单纯换二尖瓣还是同期需要搭桥？术前没有做冠脉造影吗？该患者术前疑点很多！腾腾:脑脊液稀释，就是等比重，要有间隙的选择，还的推药速度，都是不易控制的。
医院-郑达明:似水无痕扩心原因不清楚，患者诉10年前换瓣就已经有扩心了。瓣膜反流考虑是扩心导致。现在是做斜疝。胡啸玲-南华附一麻醉科:腾腾?你试过吗？我正在要我的研究生写文章，做这方面工作，用脑脊液稀释和糖水稀释就是不一样，原因正在讨论中。医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科谢谢胡教授解答！许旭东:这个病人其实心功能和活动耐量还可以，用硬膜外+有创监测，术中补充少量液体，控制好平面应该没问题。术中如果出现心律失常可以考虑胺碘酮；如果有血压下降，可以考虑用小剂量多巴酚持续泵注+去氧或去甲维持血压。术中注意氧供充足。
医院-郑达明:胡啸玲-南华附一麻醉科用脑脊液和用糖稀释确实有不同，以前我也试过。医院-郑达明：许旭东谢谢许主任！我的方案大致和您的差不多。但是多巴胺我没有考虑使用，怕的是心率太快，增加心脏负担。医院-郑达明:去甲和去氧之间，考虑到去氧要比去甲更需要心脏做功，所以第一考虑会用去甲。
腾腾:低分子肝素可以完全替代华法林，术前停用低分子肝素，完全可以可以硬膜外。
似水无痕:医院-郑达明?扩心的诊断太草率了，如果不做造影排除冠脉问题，患者手术风险极大！许旭东:多巴酚丁胺，小剂量不怎么会增加心率。
医院-郑达明:似水无痕扩心是心内科诊断的。许旭东:用一点，补液比较放心点，尽量不用升压药。
医院-郑达明:许旭东升压药是万不得已采用。许旭东:是的
似水无痕:医院-郑达明?有患者的彩超单吗？方便的时候可以发张照片！其次，60岁以上患者做冠脉造影是常规！该患者准备做哪些术式？腾腾:肺动脉高压，尽量是不用去氧！
医院-郑达明:
似水无痕彩超单有，没拍下来。手术就是单纯斜疝无张力修补。医院-郑达明:腾腾谢谢提醒，这个倒是没考虑到。似水无痕:医院-郑达明?不是做心脏手术啊？不好意思理解错了！腾腾:我们这里这个手术，外科自己做阻滞完全可以做。
医院-郑达明:腾腾局麻可能风险更大。腾腾:医院-郑达明?不会的，做好阻滞，效果很好的，我们石玉龙主任从来都是自己做阻滞，自己开刀，麻醉效果很好。要考虑外科主任的水平。医院-郑达明:腾腾我们外科水平可能达不到。肖祥和:医院-郑达明?凝血功能如何？医院-郑达明:和～～中国麻醉平台凝血功能，除了FIB正常下限之外，其它都正常。肖祥和:完善的麻醉效果，术中预防血循环波动的影响。选择自己最熟悉的麻醉维护术中血流动力平衡。
萍水相逢:胡啸玲-南华附一麻醉科?请问胡教授，用糖稀释是重比重腰麻，用脑积液稀释应该是等比重，不稀释直接打进去和稀释有什么区别吗？我们做等比重腰麻不稀释，直接打10mg布比，平面高低取决于穿刺间隙和注药速度，不知稀释是何目的，麻烦老师解答一下，谢谢肖祥和:萍水相逢?布比浓度＞0.5％对神经毒性作用较大。红:长期用利尿药电解质如何？此病人心胸比大0.65,肺动脉高压95，长期利尿药，房颤，室早，室内差异传导阻滞，st-全程改变，是否有必要冠脉造影，按冠心处理？hct28,是否可再提高点？
王志强:低分子肝素停24小时，凝血功能恢复正常，可行椎管内麻醉。病人心功能可评3级。控制平面，备好抢救药品，可行手术的。最好不打破血流动力学平衡。
王志强:心脏的这些问题病人已经适应，不要去改变，要去维护。
医院-郑达明:王志强?正解王志强:关键控制平面。
医院-郑达明:平面控制，争取在T10左右。
医院-郑达明:王志强?您的观点很新颖，维护要好于“矫正”。王志强:做麻醉不仅要看各项检验和检查结果，还要看病人的身体状态。
微微:这个疝气如果没有嵌顿，对于这个心功能状况的患者，是该为了他的生存质量冒手术的风险，还是为了他的安危让疝气暂时搁浅在那？
胡啸玲:微微?这个手术如果外科和麻醉医生水平足够，危险性可控。郑达明:预案：停低分子肝素12小时，单腰，控制平面在T10左右，控制补液，必要时给予血管活性药物。低流量吸氧，术后半卧位。单腰，布比控制在8-10mg。脑脊液稀释。
胡啸玲:医院-郑达明?只要预案到位，病人还是很好。但是病人一定要预防呕吐。我们上次一个这样的病人，一呕吐就肺动脉高压发作。然后马上就掉血压和指脉氧……过床要特别小心。要做直接监护。很多很多小细节！
微微:你有没有考虑过血流动力学改变你有没有条件拿到一些相关数据，如果有需要调节的时候，你有没有更有指导意义的数据指导你调控。
嵘:肺高压危象时血压难以维持，缩血管药物并不是禁忌，且对肺动脉的收缩有封顶效应，重点在于要想到肺高压是其根本,要对因治疗。
晏馥霞:肺动脉高压病人，血压低时不要再用降压药，如果心率不慢，首选缩血管药，维持心肌灌注，尤其对于肥厚的右心，避免室颤发生。
萌:病人的麻醉平面，镇痛要做足，要不疼痛加剧肺动脉高压。
胡啸玲:晏馥霞?我们上次一个这样病人，用升压药效果不显著，上前列素马上就血压上升了……病人病情真的千变万化。郑明达:胡啸玲-南华附一麻醉科?其实应从循环通路上细心考虑。肺动脉高压，就如水管中有一段是狭窄的。如果后面水管再增粗，水压当然就低了。此时收缩后面的水管不一定有效果，反而应扩张狭窄的水管段，否则可能导致狭窄前的水管爆掉。郑明达:这个病人如果出现血压低，最大可能是狭窄前后水管扩张，反射性导致狭窄段更窄（内源性CA作用），如果一味收缩狭窄后面的水管，效果差（因为里面水流量不够）。此时用（前列素扩张狭窄）会起到很好作用。
郑明达:患者是二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流，肺高压应考虑是继发性的。当然，这里面也需要考虑泵功能。
PPFISH:有些肺动脉高压病人，尤其是原发性肺动脉高压病人，试图通过使用扩张肺动脉药物（指非特异性）来降低肺动脉压，有时是非常危险的！结果造成主动脉压的灾难性下降！比如，肺动脉内膜剥脱、肥厚性心肌病合并肺高压等！
红:PPFISH?以老师高见，应该怎么处理肺动脉高压？PPFISH:红?我指的是有时，要强调精准治疗，怎么治疗？有很多国内外教科书都很明确！只需阅读就行。一句、两句说不明白，还容易误导，具体问题具体分析吧！（整理：肖祥和）
9月29日中国麻醉百家讲坛
王天龙教授
《中国老年人围术期麻醉管理指导意见》解读
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