版慢性阻塞性肺疾病全球倡议更新解读
Interpretationofglobalupdatedinitiativeforchronicobstructivelungdisease
周丹阳，毛山*
(医院，南京医院呼吸科，南京)
摘要：版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)综合参考近年来发表的重要文献，对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断、评估、稳定期与急性加重期的治疗做出了全面修订。该报告于年11月16日世界COPD日发布。本文针对版GOLD的临床核心内容做一解读。
关键词：慢性阻塞性肺疾病(COPD)；全球倡议；诊断；评估；治疗
以下内容为节选
年11月，慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)科学委员会对慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、治疗及预防策略进行再次更新并发布(即版GOLD)。第1版GOLD于年发布，年和年分别根据已发表的研究进行了全面修订。版的更新为近年来较大力度的一次更新，重点涵盖了COPD诊断、评估及治疗方案等核心内容[1]。版GOLD共分为六章，去掉了附录中关于哮喘COPD重叠综合征部分。本文将对其重要更新内容进行简介和解读。
1慢性阻塞性肺疾病的定义、诊断及发病机制
版GOLD将COPD定义为一种可防治的常见疾病，其特征为“持续存在的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起和/(或)肺泡异常而导致”，增加了“持续性呼吸道症状”，一方面有助于同哮喘鉴别，当患者因为医院就诊，临床需要判断是急性呼吸道疾病还是慢性呼吸道疾病的急性加重。另一方面，在流行病学调查中发现有一部分患者无明显呼吸道症状但存在气流受限，称之为“无症状COPD”，对于这部分患者临床医生应仔细询问病史，以确定这些患者是真的“无症状”，还是因为活动后呼吸困难从而减少了活动强度而表现为假的“无症状”，从而有助于慢性气道疾病的诊治专题COPD的诊断、评估及制订个体化治疗方案。
在COPD的发病机制方面版GOLD对COPD的炎性细胞进行了阐述。COPD以外周气道、肺实质和肺血管中巨噬细胞增加、活化的中性粒细胞增加以及淋巴细胞增加为特征。部分患者也可能出现嗜酸性粒细胞、辅助性T细胞(Th)2或2型固有淋巴细胞(ILC2)增加，尤其是当临床上存在COPD与哮喘重叠时。上述炎性细胞和上皮细胞及其他结构细胞共同释放多种炎性介质参与COPD的发病，增加了细支气管周围和间质纤维化：COPD患者或无症状吸烟者中存在支气管纤维化和间质改变。吸烟者或COPD有气道炎症的患者会产生过量的生长因子。炎症可先于纤维化发生或气道壁反复损伤本身导致肌纤维组织过度增生，从而促进小气道气流受限的发生，最终导致闭塞，继发肺气肿[4]。
2慢性阻塞性肺疾病的评估
版GOLD就患者临床症状、肺功能分级、急性加重风险与合并症情况将COPD患者分为A、B、C、D四组，用于COPD患者的综合评估。然而在实际运用中，该评估系统仍存在局限性，比如肺功能检测虽能更好地预测COPD患者的病死率或者其他临床结局，但根据肺功能指导不同临床特征的患者选择合适的药物治疗则不精确。在版GOLD中，同时考虑了肺功能检查、患者症状和急性加重风险等因素，并将肺功能检查从A、B、C、D分组中单独列出，综合评估仅包含症状和急性加重史。因此，在评估过程中，根据患者肺功能决定气流受限严重度分为GOLD1～4级，然后进行症状和急性加重史评价，将患者分为A～D组，这两部分内容均能反映症状负担和急性加重风险，用于指导治疗。这一评估方法有助于根据患者在特定时间的症状给予精准的治疗推荐。关于COPD评估新分组对COPD患者的临床指导效果，仍需要更多的研究来证实。
COPD急性加重是一种严重影响患者生活质量甚至危及患者生命的状态。版GOLD将COPD急性加重分为轻度(需使用短效支气管扩张剂)、中度[需使用短效支气管扩张剂＋抗生素和/(或)口服糖皮及激素]、重度(需住院治疗或急诊就诊)。有研究发现血嗜酸性粒细胞(EOS)计数有可能作为预测COPD急性加重的生物标记物，指导COPD患者稳定期吸入型糖皮质激素(ICS)的个体化治疗[5-6]。但由于上述结果的研究方法和患者选择有差异，目前关于血EOS计数的价值仍存在争议，未来尚需开展前瞻性临床研究，进一步验证血EOS计数预测ICS疗效的作用，确定可用于临床实践的血EOS计数预测急性加重风险的临界值。
3慢性阻塞性肺疾病预防和维持治疗的证据
版GOLD增加了COPD预防策略的内容，并进一步强调COPD患者需要维持治疗，强调药物治疗选择遵循个体化治疗原则：应兼顾症状严重程度、急性加重风险、药物的不良反应、合并症及药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、患者对吸入装置的偏好。
在版GOLD的基础上[9]，版GOLD提供了更多非药物治疗COPD方案：如外科肺减容术、肺大疱切除术、肺移植、经支气管镜的介入治疗(包括活瓣、镍钛记忆合金)。现有证据显示，部分COPD患者(如极重度肺气肿患者)可能会从上述治疗中获得提高运动耐量、改善健康状况与肺功能等临床受益，但仍需更多研究证据的支持。
4慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的管理
COPD稳定期的管理策略主要基于个体症状评估和未来的急性加重风险。主要治疗目标是缓解症状和降低未来急性加重的发生风险。应倡导全民戒烟，且COPD稳定期管理不应仅限于药物治疗，还应辅以适当的非药物干预。
同时版GOLD针对不同临床特征的COPD患者推荐了手术或者介入治疗方案，比如对于巨大肺大疱患者，推荐肺泡切除术；无叶间侧枝通气的不均匀肺气肿患者，推荐肺减容手术或者经支气管肺减容术。
5慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的管理
版GOLD将COPD急性加重的定义修订为患者呼吸道症状急性恶化，需要额外治疗。急性加重可由多种因素诱发，最常见的原因为呼吸道感染。其治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。版GOLD明确了COPD急性加重严重程度分类标准及治疗场所。并根据COPD急性加重的严重程度和基础疾病的严重程度，将患者分为门诊治疗和住院治疗。80%的COPD急性加重患者可在门诊给予支气管扩张剂、糖皮质激素及抗生素治疗。对于需要住院的患者其严重程度分为3类：无呼吸衰竭、无意识改变；急性呼吸衰竭，但尚未危及生命；急性呼吸衰竭危及生命。
版GOLD明确提出在COPD急性加重患者出院前应尽早开始维持药物治疗。对于出院患者，版GOLD细化了出院标准，对于患者的随访时间及随访评估内容做出了具体的安排。出院后应尽可能早期随访(1个月内)，可以降低急性加重相关的再住院率。进一步随访应在出院后3个月，确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能。对反复发生的急性加重、住院需要经CT判断是否存在支气管扩张或肺气肿，同时评价患者是否存在合并症，并给予相应的治疗。
6慢性阻塞性肺疾病的合并症
COPD常合并其他疾病(合并症)，对预后有显著影响。在前期基础上新描述如下并发症：①外周血管疾病(PAD)，PAD是下肢动脉粥样硬化过程导致动脉闭塞，通常伴有动脉粥样硬化性心脏病，在不同严重程度的COPD患者中有8.8%存在PAD，对照组仅为1.8%。PAD对COPD患者功能活动和生活质量有显著影响，应注意这些患者血管事件的发生风险并全面认识其功能损害[12]。②增加了COPD合并睡眠呼吸暂停综合征(重叠综合征)。通常是指2种疾病发生于同一患者，这些患者较COPD和睡眠呼吸暂停患者预后更差，在睡眠时出现更频繁的血氧下降，并且睡眠中出现低氧血症和高碳酸血症的时间更长，会出现更严重的低氧血症和更频繁的心律失常，更易进展为日间肺动脉高压。
越来越多的老年人存在多种合并症，而这些患者多数存在COPD，表现的症状和体征比较复杂，往往因其在稳定期和急性期的多种病因所致。治疗方面，COPD应按照常规治疗，但目前的临床研究所纳入的患者均是除外其他合并症的患者，而且由于存在合并症的患者服用的药物种类很多，因此药物治疗尽量越简单越好[13]。
7小结
版GOLD较既往版本在不同章节中均进行了较全面的阐述，对于COPD的诊断、评估及治疗做出了新的更新，系近年来更新幅度较大的一次修订。这有助于规范COPD的诊断和治疗。版GOLD新列出了供参考的治疗方案线路图，但目前中国没有双重长效支气管扩张剂药物可供临床使用，未来这类药物在中国患者中的临床治疗效果值得期待和验证。其次，此次指南提出的升/降阶梯治疗策略与临床实践相一致，但与哮喘的升/降阶梯策略存在哪些区别以及其应用的时间长度仍需进行评价。最后应重新认识肺功能检查在COPD诊断、评估、在药物治疗中的指导意义及随访中的意义，这些问题尚不明确，均需进一步思考。未来如何精准地进行COPD个体化治疗仍需进一步研究。随着我国开展慢性病管理，在COPD的危险因素、发病机制、早期诊断、早期干预、社区筛查、戒烟、急性加重、感染、合并症等方面进行更为深入的研究，相信未来会有更多的研究证据写入GOLD中。
作者简介：周丹阳，主治医师，研究方向：慢性气道炎症性疾病。
通信作者：毛山，主任医师，研究方向：呼吸系统慢性病管理。
点击下方“阅读全文”了解更多资讯赞赏
