在生活中，相信大家对保险一定不会陌生，大有重大疾病险、商业车险，小有运费险、手机碎屏险等等，可以说保险是我们生活中的一道“安全锁”，是我们在无法预知意外的情况下，留给自己的坚实保障。不过，因为保险的种类、条条框框复杂繁多，这也导致了不少保险理赔纠纷，在我们身边时有发生。市民王先生就遇到了这样一起保险纠纷问题，两年前他为自己爱人投保了一份重大疾病险，年爱人不幸患病，而且也在投保病种之列，可是他们却遇到了投保容易理赔难的尴尬境遇？那么事情到底是怎么回事儿呢？我们一起来看记者的报道。
求助人王先生：“原来咱们都听过，投保容易理赔难，这个的事儿没想到发生到了我身上。我爱人在年确诊为重大疾病，（我买的）这个保单里是保42种重大疾病，我爱人得的是其中三种重大疾病，按理说不管是其中哪一种重大疾病，他都应该理赔，当时这个业务员说的是一旦确诊为重大疾病就能够申请理赔，不需要等到出院或者是以后治疗也好、身故也好，不用等到那个时候了，一旦确诊为重大疾病就能理赔。但是我们就是按重大疾病申请理赔，他说我们这不行那不行，一直抠字眼。
记者：“那您当时选择是哪个公司的哪一种保单？”
王先生：当时是一个熟人介绍吧，一个泰康人寿的保险，他是属于一个康逸人生重大疾病保险，年6月份到现在也缴费三年了吧，每年交多，保额是十二万。
据王先生介绍，医院确诊病情后，自己就立刻联系了保险公司的业务员，工作人员告诉医院的相关诊断证明准备齐全后，等待公司审核就行了。
王先生：“他们给我回复的是，王先生你别着急，咱这个理赔款可能到过完年才能发放，年前可能我们放假，这个理赔款可能下不来，到过完年，没事能理赔。到过完年一个月吧大概，他们给我打电话，说你这个病情症状太轻，达不到这个理赔标准。又不理赔了。一开始还说能理赔，后来说不能理赔了。”
记者：“那他说不能理赔的具体的原因是什么呀？”
王先生：“肺动脉高压，他们说达到三十以上就能够理赔，属于重大疾病，我们已经达到了九十以上，他们抠字眼说我们没有带“原发”两个字，他既然这么说，我们也认了。但是正好我媳妇还有一种病，就是系统性红斑狼疮，这是诊断证明，我们这也有，这里面一项两项都符合，他们又说第三项，我们清除率达不到他们这个要求，这个要求咱们也不懂，他们说达不到就不能理赔，不能理赔的话我媳妇还有一种病，也在这里面，属于组织疾病，也属于是系统性硬皮病，就是咱们诊断证明和这个保单上条款一字不差，我爱人这个症状绝对能满足，他们又说我们这个不属于重大疾病，包括特征和这个诊断证明都是一模一样的。”
记者：“那他们现在回复还是不能理赔吗？”
王先生：“对，他说我们这个病不在这个保险责任范围以内。”
在王先生看来，买保险就是买一份保障，该交的钱都交过了，但现在真的需要这份保障的时候，却被工作人员左右推诿。那么事情确实如王先生所说吗？记者跟随王先生来到了他购买保险的清丰县泰康保险公司。
保险公司工作人员：“你不用说，今天他也不在，你可以问内勤，上一次你不是申请了，问一下结论是啥，我这块不知道。”
记者：“那您是负责哪一块啊？”
保险公司工作人员：“我是负责续期这一块。”
记者:“那您能不能现在打个电话问一下啊”
保险公司工作人员:“他今天去开会了”
记者：“那您是只负责续期，别的业务不了解是吧？”
保险公司工作人员：“可以说不是太专业的，俺只负责续期这一块的。”
得知记者来意后，保险公司的工作人员告诉我们，负责王先生这一单保险的业务员出差了，部门领导也都外出学习了，建议去市级保险公司去了解相关详细情况。随后记者来到了位于荣域写字楼的市泰康人寿保险公司，泰康人寿保险濮阳中心支公司。
保险公司工作人员：“需满足下列全部条件，总共三项都需要全部满足，第一项条件需要有以下四项条件，第一项条件有七项，符合四项就行了。”
王先生：“第一项里面这四项符合不符合？”
保险公司工作人员：“这给您说了这四项目前从你的病历上是可以有体现的，第二项也有，第三项这个肾炎致使肾功能的一个减弱，这个是一个医学专业解释，这个您也可以去咨询一下，医学为什么要低于百分之三十，你可以看一下他怎么计算的。”
王先生：“那这个肺动脉高压这个，你们说的是超过三十以上就能理赔，俺这个达到九十五，要比你们这个责任超过三倍。”
保险公司工作人员：“这个当时也跟您解释清楚了，咱这个肺动脉高压首先是一个原发性的肺动脉高压，他不是由其他疾病引起的，你这个原发性肺动脉高压由系统性红斑狼疮引起的，所以这个不能归到原发性肺动脉高压里面。”
王先生：“俺媳妇得这个病是不是重大疾病？”
保险公司工作人员：“现在结论给你的是不符合我们条款规定的重大疾病。”
王先生：“俺媳妇得的是不是重大疾病？”
保险公司工作人员：你是不是重大疾病这个不是我来说，我现在就你的这样一个治疗的结果来给你讲
王先生：“俺媳妇不是重大疾病？”
保险公司工作人员：“对，现在是不符合我们上面写的重大疾病。”
在沟通中，市泰康保险负责人表示，王先生的这种情况是不符合合同条款，公司无法对王先生的妻子进行理赔。
王先生：“这个保险公司的回复我是非常的不满意，当时就是在买保险的时候，他也没有给我说明，必须满足什么什么条件才能理赔，他也没有就是让我看这些条款，给我解读解说，这些都没有，只是问我有病没有，问我媳妇得过病没有，有高血压糖尿病没有，如果没有的话你就签个字，就把钱直接给他，直接就让投保，就直接生效了，当时他也没有告知说明就是我这个保单上哪一条都管什么病，必须达到哪种条件才能理赔。他根本就没有说明这些问题。”
解说:那么在购买保险，出现这样的理赔纠纷时，消费者究竟应该如何应对？作为消费者又应该如何维护自己的权益呢？记者向专业律师进行了咨询。
河南依言律师事务所律师李晓平：“咱们案例中的这个情况呢，是属于投保人之前投保了一定的保险，但是现在因为这个疾病投保人和保险公司之间发生了争议。保险公司这边认为他们不应当理赔，然后投保人认为应当理赔。一般出现这种情况的，第一首先应当拿着自己的保险合同，咨询一下专业的律师，听取律师的意见，就是在哪买这个情况符不符合应当支付保险金的情况，如果说符合，确实保险公司应当支付保险金，这种情况下，第一个咱们也可以向保监会，要求保监会进行协调处理，或者说是起诉到人民法院，当然了起诉到人民法院需要把相应的证据全部处理好。咱们消费者在投保的时候。第一，一定要有针对性，针对自己需要的保险进行投保，另外就是在购买保险的过程中，一定要仔细的向保险公司、业务人员详细的询问和了解，了解保险究竟保的是哪一项，而且在这些项目里面，究竟在什么情况下才能达到理赔条件，咱们必须都要了解到这些情况以后，然后才能做到心中有数。”
目前王先生的爱人身患重大疾病，但是按照保单中的具体条款内容，并不能达到相关赔付标准。所以王先生的遭遇确实给很多消费者提了个醒，大家以后在买保险前，一定要认真阅读、理解保险合同中的每一项条款，并及时向有关保险专业人员请教和咨询，千万不要听信保险推销员的任何夸大之词，谨防“合同陷阱”，以避免不必要的纠纷和麻烦。在当有人遇到不合理拒赔的时候，可以按照刚才律师所说，及时向银保监会投诉或者向法院提起诉讼，切实维护自己的权益。
来源：生活帮、濮阳市广播电视台
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