这次大家共同学习的是《慢性肺源性心脏病病人的护理》。
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是由于慢性肺组织、肺血管和胸廓慢性病变所引起的肺组织结构和功能异常、肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病
（病因）
1.慢性支气管、肺疾病以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，约80%~90%，其次为支气管
哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。
2.严重胸廓运动障碍性疾病较少见，严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎、可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限、气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿，或纤维化、缺氧、狭窄，使阻力增加，肺动脉压高，发展成肺心病。3.肺血管疾病少见，各种肺血管疾病可能会引起肺小动脉狭窄、阻塞，引起肺动脉阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成肺心病。
4.其它神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征也是引起慢性肺心病的原因
(发病机制）
1.肺血管阻力增加、肺动脉高压的形成
（1）肺血管阻力增加的功能因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加，形成肺动脉高压。此外，缺氧性肺血管收缩在很大程度上还取决于局部缩血管物质和扩血管物质的比例。高碳酸血症时产生恶化那多的H+，使血管对缺氧敏感性增强而收缩，肺动脉压力增高。
(2)肺血管阻力增加的解剖学因素：主要原因是长期反复发作的慢支及支气管周围炎可累及邻近的肺小动脉，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。随着肺气肿加重，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。另外肺泡壁肺破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损至超过70%时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生。肺血管的重构，慢性缺氧使血管收缩，管壁张力增高可直接刺激关闭增生。肺细小动脉和肌型微动脉的平滑肌细胞肥大或萎缩，细胞间质增多，内膜弹力纤维及胶原纤维增生，非肌型微动脉肌化，使血管壁增厚硬化，管腔狭窄，血流阻力增大。此外，肺血管性疾病，如原发性肺动脉高压、反复发作的肺血管栓塞、肺间质纤维化、尘肺等皆可引起肺血管的病理的改变，使血管腔狭窄、闭塞，使肺血管阻力增加，形成肺动脉高压。
2.血容量增多和血液黏稠度增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力随之增高。缺氧还可使固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺动脉压升高。
3.心脏病和心力衰竭当肺循环阻力增加时，右心产生代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压力仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高且严重，超过右心室的负荷，又心失代偿，右心排血量下降，右室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右室功能衰竭。
4.其他重要器官损害缺氧和高碳酸血症除对心脏影响外，尚对其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官的功能损害。
l本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征除外，主要是逐步出现的肺、心功能不全以及其他功能器官受损的表现，往往表现为急性发作期与缓解期交替出现，急性发作次数愈多，肺、心功能损害亦愈重。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。
l（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）
l此期主要是慢性阻塞性肺疾病的表现。
l1.症状慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后可感心悸、乏力和劳动耐力下降。急性感染时症状加重。
l体征可有明显的肺气肿体征，心浊音界常因肺气肿而不易叩出。听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，心音遥远，肺动脉瓣区可有第2心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动，多提示有右心肥厚、扩大。部分病例因肺气肿是胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈。又因膈下降，使肝上界及下缘明显地下移。病人多有下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失。
（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
l本期临床表现以呼吸衰竭为主，有或无心里衰竭。
l1.呼吸衰竭
l（1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神智恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。
l（2）体征：明显发绀、视网膜血管扩张、视盘水肿，严重者有颅内压增高的表现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿、面色及皮肤潮红。湿暖、多汉等。
l2.心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常。
（1）症状：除原肺、胸疾病的症状更明显外，有明显气急、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等右心衰竭的表现。
l（2）体征：明显发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大有压痛，肝颈静脉回流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。少数病人可出现肺水肿和全心衰竭的体征。
3.并发症肺性脑病、心律失常、酸碱失衡及电解质紊乱、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝集等。其中肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。
l4、心理社会表现病人长期受呼吸道疾病的煎熬，逐渐丧失了工作能力，身心备受折磨。当肺、心功能受损后，久治无效，病人心情沉重、情绪低落，对治疗缺乏信心，如再加周围环境个亲人的冷漠，是病人更加痛苦，易产生绝望心理。
l1.X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压症，如右下肺动脉干扩张，其横径大于等于15MM；其横径与气管横径之比值大于等于1.07；肺动脉段明显突出或其高度大于等于3MM；又心室增大，皆为诊断肺心病的主要依据。
l2.血液检查红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能的改变；血清电解质可有变化。除钾以外，其他多低于正常。
l3.血气分析肺心病功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PAO2小于8.0kpa(60mmhg),PaO2小于6.6kpa(50mmhg),表示有呼吸衰竭。H+浓度可正常或升高，碱中毒时可以下降。
4.心电图检查表现为右心室肥大、肺型P波、电轴右偏等。也可有低电压和右束肢传导阻滞，是诊断肺心病的参考条件。
l5.超声心动图检查通过测定右心室流出道内径（小于等于30mm)、右心室内径（小于等于20mm)、右心室前壁的厚度、左右心室内径的比值（下于2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，对诊断慢性肺心病有参考价值。
l6.其他肺功能检查对早期或缓解期肺心病病人有意义，痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。
根据病人有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，并引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、颈静脉回流征阳性、下肢浮肿等，结合心电图、X线等检查情况，可以作出诊断。
l1.急性加重期治疗
l（1）积极控制感染：根据痰菌培养及药物敏感实验选择抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发性真菌感染。
l（2）通畅呼吸道：合理给氧以纠正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。
l（3）控制心力衰竭：慢性肺心病病人心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病病人一般在控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心或血管扩张药。使利尿剂应当以缓慢、小量、间歇为原则，以免引起血液浓缩、痰液黏稠、气道阻塞加重及低血钾症。肺心病病人长期缺氧，对洋地黄耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应选用作用快、排泄快的药物，剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量，缓慢静脉注射。注意用药前要积极纠正缺氧和低钾血症，用药后注意观察药物的毒副作用。
l（4）控制心律失常：一般心律失常经过抗感染治疗、纠正缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
l（5）对症治疗：如抗休克、抗凝治疗。
l原则上是采用中西药结合的综合措施，如长期家庭氧疗、营养疗法、调节免疫功能等，目的是增强病人的免疫功能，去除秀发因素，减少或避免急症加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。
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l1.气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。
l2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、痰黏稠有关。
3.活动无耐力与心、肺功能减退有关。
l4.营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关。
l5.潜在的并发症肺型脑病
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1.一般护理应保持病室整洁、光线充足，经常开窗，加强空气对流，温湿度要适当。取利于呼吸的体位，若有胸水、腹水时取半卧位。心功能代偿期，量力而行、循序渐进的活动。肺、心功能失代偿期，应绝对卧床休息，予以生活护理；对长期卧床的肺心病病人应预防褥疮的发生，经常为病人翻身，更换衣服。保持皮肤清洁，每4小时按摩受压部位或给气垫床，骨突部位给棉垫圈或气圈。保证营养供给，应限制钠盐的摄入，鼓励病人进高蛋白、高热量、多维生素饮食，同时忌辛辣刺激性食物，戒烟酒，不能进食者可行静脉补液，速度不宜过快，以减轻肺心病病人的心脏负担。做好口腔护理，防止口腔溃疡、细菌侵入，必要时用朵贝尔液漱口。减少院内感染，提高护理质量。
2病情观察观察病人生命体征、神志、尿量、痰液、呼吸困难、发绀、下肢水肿情况，每日测量体重，准确记录出入量；注意血电解质、血气分析、血氧饱和度等实验室检查指标。
3.排痰护理痰多时可行雾化吸入，无力排痰者及时吸痰，协助病人翻身。知道缓解期病人加强呼吸功能锻炼
l4.氧疗护理
l5.用药的护理按医嘱给抗生素，注意给药方法和用药时间，输液时应现配现用，以免失去疗效。按医嘱给予强心剂、利尿剂、呼吸兴奋剂等药物应用。注意防治给药的毒、副作用。
l6.心理护理要及时了解病人的心理状况，有针对性的进行安慰、解释、尤其对病情较重的病人更应多给予心理上的支持。二氧化碳潴留者往往夜间兴奋、恐惧，要加强巡视，多沟通，必要时给予陪伴，增加病人安全感。
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l（1）清除呼吸道不良刺激：耐心劝告病人戒烟，说明吸烟可刺激呼吸道黏膜组织是腺体大量增生，分泌物增多，导致气道阻塞。居室保持适宜温度、湿度2，保持空气新鲜，防止忽冷忽热的温差刺激。
l（2）合理选择食谱：宜选用高热量、高蛋白、低盐、易消化食物，补充机体消耗，增加抗病能力。
l（3）积极防治慢性呼吸道疾病：避免各种诱发因素，预防慢性支气管炎反复发作。冬天一定要注意保暖，避免到人多、空气混浊的公共场所，注意劳逸结合。感染时应及时选用抗生素，有效的控制呼吸道继发细菌感染。指导病人取适当卧位，注意口腔卫生，多饮水稀释痰液或指导家属帮助翻身拍背，保持呼吸道通畅。
（4）指导病人掌握有效的呼吸技巧：如腹式呼吸运动和缩唇呼吸，以改善通气和增加有效呼吸。平时还要加强体育锻炼，以增强机体抵抗力。
（5）注意病情的变化，定期门诊随访：病人如感呼吸困难、咳嗽加剧、咳痰不畅、尿量减少、浮肿明显或神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇发绀加重、大便色泽及咳痰声改变，均提是病情变化或加重，需及时就医诊治。
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