膜性肾病(MN)是临床常见的一种肾小球病变类型。从发病机制上可分原发性(免疫因素引起的)和继发性的(狼疮肾病、乙肝或丙肝相关肾病、肿瘤相关肾病及药物如非甾体消炎药等)原因引起。常表现血尿、蛋白尿(常可达到肾病综合征范围，血白蛋白会明显降低、明显水肿)、高血压，部分重症病人肾功能可快速下降、血栓形成(下肢、肾静脉或肺动脉)。近年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MN检查和治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述:?MN病人不管PLA2R抗体和/或TSHD7A抗体存在与否，均应详细筛查有关继发因素。
一、PLA2R抗体检测意义:
?PLA2R抗体如阴性，应作肾穿刺。
?PLA2R抗体如阳性且肾功能正常，可不做肾穿刺;但如有下列情况应作肾穿:考虑要免疫治疗;肾功能(eGFR)快速且无原因可解释地下降;临床病程不同寻常;血清免疫指标尤其抗核抗体阳性;免疫治疗无反应且肾功能快速下降;PLA2R抗体消失但肾病综合征仍始终存在。
?PLA2R抗体相关的MN，应3-6月查一次该抗体，如高滴度(RU/ml)应缩短检测间隔;抗体如消失，趋于提示会MN缓解，不需额外治疗;如经3-6月治疗抗体始终存在，趋于提示MN病情持续活动，需重新考虑治疗。
二、膜性肾病(MN)危险分层:
?低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L。或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中经普利/沙坦后下降大于50%。
?中危:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;同时，未达到高危指标。?高危:eGFR小于60mI/分钟和/或尿蛋白大于8g/天超过6个月;或:eGFR正常，尿蛋白大1于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%。同时还须至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗体大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40μg/min;尿lgG大于1μg/min;尿B2微球蛋白大于mg/天;选择指数大于0.2。
?极高危:危及生命的肾病综合征;或无其它原因可解释的肾功能快速下降。
三、根据MN危险分层治疗原则:
?低危治疗:等待观察。
?中危治疗:以下三个方案并列供选择:等待观察。或利妥昔单抗;或CNIs(他克莫斯或环孢A，加或不加激素)。
?高危治疗:利妥昔单抗;或CTX(环磷酰胺)+激素;或CNIs+利妥昔单抗。
?极高危治疗:CTX+激素。
四、MN复发治疗:
?用利妥昔单抗缓解后复发:再用利妥昔单抗。
?用CNIs缓解后复发:用利妥昔单拉或CNls+利妥昔单抗。
?用CTX+激素缓解后复发:用CTX+激素;或用利妥昔单抗;或CNls+利妥昔单抗。
五、MN抵抗治疗
:?用利妥昔单抗抵抗(无缓解):肾功能稳定者用CNls+利妥昔单抗。三月后如无反应，用CTX+激素;肾功能下降者用CTX+激素。
?用CNIs抵抗(无缓解):肾功能稳定者用利妥昔单抗。三月后如无反应，用CTX+激素;肾功能下降者用CTX+激素。
?用CTX+激素抵抗(无缓解):肾功能稳定者用利妥昔单抗。三月后如无反应，用CTX+激素;肾功能下降者用CTX+激素。
(如上述治疗后对CTX、利妥昔单抗仍无反应者，新指南未给予明确推荐，仅建议此时应咨询专业医学中心)。
本人体会如下:
1，新指南强调了PLA2R抗体检测的重要性:决定是否需肾穿刺;评估MN病情活动程度;用于危险分层。
2，新指南基于研究证据，对MN如何危险分层、治疗时机及具体方案选择(初始、复发、抵抗)有更明确推荐。
3，新指南明确强调:低危MN不应免疫治疗;中危MN可先予支持治疗，但也可以选择免疫治疗。
3，新指南明确提升了立妥昔单抗在MN一线免疫治疗方案中地位;强调了CTX在肾功能快速下降等极高危MN治疗方案中地位。
4，新指南不推荐在高危MN中单用CNls(但推荐CNls合用立妥昔单抗)。
因为，MN的治疗有高度复杂性及风险性，所以建议您要与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，密切复查肝肾功能、血尿、尿蛋白定量、血白蛋白、血常规、血糖、PLA2R抗体、小分子蛋白尿、尿lgG等指标！自我监测血压。实时评估及调整免疫及非免疫(支持)治疗方案。只有这样，才能更好地达到MN病情缓解、减少复发、保护肾功能、减少免疫治疗及MN本身的各种併发征！
(此文适合普通肾病科医生阅读。但如果膜性肾病病人或家属阅读此文，也可能也会有所帮助)。
医院肾病科主任医生
