程显声国家心血管病中心
中国医学科学院
医院
时间：４月９日 10:00-10:20会场：玫瑰1厅
讲题：治疗肺动脉高压须审视右心
动脉性肺动脉高压(PAH)是一异质性进行性血流动力学综合征。20年来，由于肺动脉高压现代药物治疗的广泛应用，PAH患者的预后已明显改善，但仍是致死性疾病。
研究显示,肺动脉高压患者的生存质量与预后主要不决定于肺动脉压力的高低，慢性肺动脉压力升高也不足以解释右心衰竭，而取决于右心室的适应与代偿能力，所以，对肺动脉高压的治疗不仅要 右心疾病的早期，右心室肥厚多是一种适应性反应，但随疾病的进展右心室开始扩大并最终发生右心衰竭（适应不良性右心室重塑）。有多种机制参与适应不良性右心室重塑过程，包括心肌能量代谢改变、线粒体受损、收缩蛋白亚型转化、心肌兴奋-收缩偶联相关酶和离子通道变化、基质重塑、血管生长障碍、氧化应激增加、神经体液与细胞因子激活和纤维化等。右心衰竭的临床定义仍在讨论中，由于机械负荷学说的局限性，有作者将右心衰竭定义为与右心室肥厚不同的一种形态和功能变化。其组织学特点是脂肪酸与葡萄糖氧化减少，葡萄糖摄取和糖酵解增加，腺粒体氧化能力与超微结构异常及血管生成减少。右心衰竭心肌组织毛细血管减少的直接后果是细胞死亡和间质纤维化。
从适应转化到适应不良右心室肥厚的过渡点是血管生成减少，右心室低氧诱导因子-1ɑ（HIF-1ɑ）抑制和葡萄糖摄取下降。适应不良的右心室肥厚也存在自主神经系统特异调节异常的心腔伴ɑ-、β-及多巴胺能受体下调和脱敏从适应转化到适应不良右心室肥厚的过渡点是血管生成减少，右心室低氧诱导因子-1ɑ（HIF-1ɑ）抑制和葡萄糖摄取下降。适应不良的右心室肥厚也存在自主神经系统特异调节异常的心腔伴ɑ-、β-及多巴胺能受体下调和脱敏。
世界卫生组织功能分级（WHO-FC）是治疗前后生存时间的有力预测因子，与血流动力学异常程度不太相关，而与心功能状态的关系可能更大，依此将患者的功能分级定义为：低危患者预计1年病死率＜5%，WHO-FC为Ⅰ级或Ⅱ级，6MWD＞m，病情不进展，无右心功能不全征象；中危患者预计1年病死率为5%～10%，患者呈典型WHO-FCⅢ级，活动能力和右心功能中度损伤，但无右心衰竭表现；高危患者预计1年病死率＞10%，WHO-FCⅢ级或Ⅳ级，病情进展，有严重右心功能不全征象或右心衰竭及继发性器官功能不全[3]。
首诊肺动脉高压患者约70%为WHO-FCⅢ级或Ⅳ级，多有心衰表现。出现症状到诊断平均47±34个月（3.9年），说明大多数动脉性肺动脉高压患者就诊过晚。颈静脉是最重要的右心功能床旁检查窗口，能比较准确地反映右心功能及中心静脉压变化。心率越快心功能越差，反之越好；血压，特别是治疗前后的比较，收缩压升高，脉压扩大，反映心搏量增加。三尖瓣反流性杂音的强度与反流量关系不大，主要决定于房室间压差。肺动脉瓣关闭音（P2）强度大致可反映肺动脉压力的高低与变化，但严重心衰患者肺动脉瓣关闭音的强度可能下降。
心电图是临床最常用的心血管病检查方法之一，仔细阅读心电图可为肺动脉高压患者提供许多重要的信息和线索。心电图正常者不能排除肺动脉高压，而心电图异常者通常提示病情较重，经典的右心室肥厚心电图可分为轻、中、重三型。
多普勒超声心动图可提供无创性筛查疑似肺动脉高压的患者，并能评估右心室结构与功能和监测病情进展及治疗反应。测量的参数有右心室性能指标、肺动脉收缩压、心包积液、舒张末期室间隔左移程度及三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）等。
心肺运动试验是整体评估心功能、气体交换和肌肉生理学方法。峰值氧耗（peakVO2）是定义运动受限的标准，尽管对肺动脉高压不特异，但是疾病严重性的明确标志物。罗勤等比较了例第Ⅰ类、第Ⅳ类和第Ⅴ类肺动脉高压患者心肺运动试验峰值氧耗量（VO2max）与纽约心功能分级(NYHA)、6MWD、NT-proBNP和心指数的相关性。发现VO2max与CI有较好的正相关，对右心功能的评价优于NYHA心功能分级，也好于6MWDT和NT-proBNP测定。
B型利钠肽(BNP)激素在心肌细胞伸张时分泌，其增加反映右心房/室容量或压力超负荷，有重要预后意义。虽然BNP与肺动脉平均压相关，但直到肺动脉压升高引起右心室劳损时BNP才增加。BNP水平是右心劳损可靠的标志物，是肺动脉高压致残率与病死率的重要预测指标。
动脉性肺动脉高压患者需在专业肺动脉高压中心定期评估，复查时需注意的问题有：⑴从上次随诊后有无临床恶化证据？⑵如果有，是肺动脉高压进展还是合并症引起的临床恶化？⑶右心功能是稳定和足够的吗？⑷当前状态与长期良好预后一致吗？患者符合低危标准吗？为了回答这些问题，需多方位进行检查，包括WHO-FC和至少测量一次运动能力，如6MWDT或心肺运动试验。同时要复查超声心动图和/或BNP/NT-proBNP以了解右心功能状态，PAH的评估亦应包括合并症和并发症信息。必须强调的是，随诊时须评估肺动脉高压的右心功能状态：是适应的或适应不良的；代偿的或失代偿（心衰）的，在此基础上制定治疗策略与具体方法，以期保持或延长心脏代偿功能和尽快纠正心衰。
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