经皮肺穿刺活检术
一、简介
经皮穿刺肺活检技术在临床应用已有百余年历史。随着各种影像设备的发展、穿刺针和穿刺技术的改进以及病理诊断水平的提高，肺穿刺活检的成功率和诊断准确率明显提高、并发症显著减少，目前这一技术已成为肺部疾病诊断的重要手段。
二、适应证
原因不明的胸膜下实质性肿块，以及肺部肿块病变距胸膜表面3～5cm以内，直径0.5cm以上者。
1．肺内孤立性病灶，经其他检查不能确定病变性质者；
2．无手术适应证的肺癌，于化疗或放疗前需要明确组织学类型者；
3．原发部位不明的肺转移性肿瘤；
4．肺尖部病变，须与肺上沟癌鉴别者；
5．性质不明的肺弥漫性病变；
6．性质不明的胸膜病变；
7．肺部良、恶性疾病，如肺结核、肺脓肿以及肺癌的介入治疗。
三、禁忌证
1．重度肺气肿、肺动脉高压、肺心病；
2．心功能不全、肺淤血；
3．疑为肺血管性病变（如肺动脉瘤、肺动静脉瘘）；
4．疑为肺棘球蚴病人；
5．存在肺大疱或其他囊肿/囊腔样病灶（如肺囊肿、包虫囊肿）、穿刺道又必须经过者；
6．有出血倾向或凝血功能异常；
7．未能控制的剧烈咳嗽；
8．全身情况差、恶病质明显、不能配合穿刺检查者。
其相对禁忌证主要有：
1﹒不合作的患者，因无法选择正确的体位和控制操作过程。
2﹒出血性疾病或抗凝治疗者；必要时可选用细针穿刺。
3﹒严重肺功能减退者。
4﹒肺动脉高压者。
5﹒病变在透视下无确切阴影者。
6﹒急性气道病变者。
7﹒气肿性肺大泡者。
8﹒近期内严重咯血者。
9﹒血管畸形者。
10﹒疑为支气管内病变或肺实变及肺不张者。
四、影像学引导设备
1．X线透视引导
优点：方法简便、设备普及率高、定位灵活、实时显示、费用低廉，适宜于病灶较大（直径≥5.0cm）、靠近肺外周或接近胸膜者。
缺点：有X线辐射、对小病灶定位可靠性较差、不适宜于引导接近肺门和纵隔大血管病灶的活检。
2．CT引导
优点：定位准确性高、可协助选择最佳穿刺入路、测量穿刺针的进针角度和深度、能立即观察与穿刺有关的并发症（如气胸、出血等）。
缺点：不能实时观察穿刺针的走向和及时调整穿刺针尖的位置，对于病人呼吸幅度较大、屏气困难及小病灶（直径＜1.0cm）的准确定位有一定难度。
3．CT透视
随着环滑扫描、亚秒旋转时间和计算机图像重建技术的进步，CT扫描机可以提供几乎实时的横断图像，这种技术被称为CT透视（CTfluoroscopy，CTF）或实时CT扫描（real-timeCT）。CT透视扩大了经皮肺穿刺的范围并且提高了安全性，特别适合于微小病灶、病人不能屏气以及邻近心脏、大血管和膈肌的病灶活检。
优点：实时显示、定位准确、操作时间短、安全系数大、与常规CT引导相比，病人受射线照射剂量低。
缺点：操作者受到射线损伤的风险增大，应加强防护。
4．超声引导
优点：实时显示、灵敏度高、引导准确、无X线损伤、无需造影剂、操作简便以及费用低廉。此外，超声引导不受胸腔积液、胸膜增厚、肺不张等影响。尤其适用于病灶靠近胸膜（壁）者。
缺点：对于深在的肺部肿块，超声显示较为困难。
5．MRI引导
优点：无射线损伤、软组织分辨率高、无需注射造影剂即可区分血管和肿块、任意方位成像、可根据局部注射治疗后信号的即刻变化实时判断疗效等。
缺点：设备昂贵、普及率较低、费用较高。
五、术后处理
在拔出穿刺针前，应接上注射器或吸引器，边吸边退出，将最后吸出的少许内容物再作涂片，既防止肿瘤播散，还可将抽吸物用做细胞学诊断。穿刺点用乙醇消毒，覆盖无菌敷料。嘱病人尽量避免用力咳嗽，5～10分钟后作影像学检查，观察有无气胸。术后卧床12小时。术后24小时内观察患者情况，必要时作胸部X线片，了解有无气胸及胸腔积液。
病检结果：小圆细胞恶性肿瘤
病检结果：腺癌
病检结果：恶性间皮瘤
六、方法学评价
影像学引导下经皮穿刺肺活检对于各种肺部病灶的确诊有独特价值。单纯抽吸细胞学检查或单纯组织切割法活检对胸部恶性肿瘤诊断的准确率均较高，而假阳性和假阴性率很低；联合应用抽吸和切割法则可使活检的准确率达90%～95%。穿刺活检对肺部良性病变的确诊率较低，其中对某些特异性肉芽肿、化脓性炎症、真菌病、肺梗死、错构瘤等诊断较可靠；而对于一些非特异性的所谓“良性”结果，则不能轻易排除恶性病变，必要时需重复作穿刺活检。
总之，影像学引导经皮肺穿刺活检术是一种微创、安全、准确的检查方法，对于肺内病灶的定性诊断、治疗方案制定及预后判断有极大的帮助
。
医院介入超声科：
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