医院药学服务(pharmaceuticalcare)的重要组成部分，药物咨询是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及其家属)提供直接的、便捷的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理想目标。
本文将通过几个工作中常见患者用药咨询案例，与大家分享我的经验，希望大家多多提意见和建议。
案例一：药物相互作用患者，女，67岁，诊断：高血压、血脂异常、心律失常、急性支气管炎。Rx：克拉霉素0.25g*12片/1片，Q12h辛伐他汀20mg*40片，1片，Qd如何服用？患者有药物过敏史，但忘记了具体何药过敏，担心不良反应？知识点：肝代谢酶问题：辛伐他汀通过cyp3A4代谢，而克拉霉素是cyp3A4抑制剂，从而会增加他汀类药物的血药浓度，而增加肌病的危险克拉霉素心脏毒性？大环内酯类抗生素包括阿奇霉素可引起心室复极化和QT间期延长，从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的危险解答：辛伐他汀与克拉霉素不宜合用，会导致横纹肌溶解症风险增加；另外患者心律失常，考虑克拉霉素心脏毒性，也不宜使用克拉霉素，建议医生改用其他抗菌药物；建议患者改善生活方式：低脂、低油、低盐饮食；按时规律服药；并监测肝功能和肌酸激酶，注意有无药物过敏症状，如不适及时就诊。案例二：禁忌证用药患者，女，68岁，诊断冠心病、心律失常Rx：单硝酸异山梨酯：10mg，Tid普罗帕酮片：mg，Tid正在使用拉坦前列素滴眼液能否同用？知识点：1.拉坦前列素滴眼液降低开角型青光眼和高眼压症病人升高的眼压。单硝酸异山梨酯，能扩张眼内血管，增高眼内压，诱发青光眼，所以青光眼禁用。2.青光眼禁用药物闭角型：硝酸酯类、安定类、抗胆碱药、抗组胺类、抗震颤麻痹药物、扩血管类药物。开角型原发青光眼：皮质激素类。（药害临床防治大全）解答：建议去心内科调整用药，医生更改为比索洛尔片。案例三：能否停药？患者，女，60岁，诊断血脂异常、高血压，口服阿托伐他汀（立普妥），20mg，Qd血脂基本维持在正常水平，因服药种类较多，能否停药？如不能停药，可否隔天服用？知识点：1.他汀类药物可降低LDL-C及TC，稳定斑块，可预防血栓及动脉粥样硬化等。2.他汀类药物等效剂量表
解答：1.隔天服用不能维持药物的血药浓度水平，应每天服用，可以与医生协商减量或换用作用弱的他汀药物。2.不建议停用，患者血脂正常，是因服药控制。案例四：药物选择？口服阿仑膦酸钠维生素D3还需联合使用骨化三醇吗？知识点：每周应用一片能提供相当于每天IU的维生素D3。加上日晒和食物来源的维生素D3，能基本满足指南建议的-IU/天的维生素D3摄入量解答：可根据患者的具体情况，如测定25(OH)D3及患者的血、尿钙水平等指标决定是否联用维生素D阿仑膦酸钠为什么制成复方制剂，加入维生素D3？小结：维生素D不足或缺乏非常普遍,且是成人骨折的高风险因素。维生素D是骨质疏松症治疗的基本补充剂。维生素D有利于促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。维生素D充足可使双膦酸盐获得更佳疗效。血清25(OH)D3水平达到充足水平，才可以使阿仑膦酸钠获得更理想的疗效。案例五：特殊人群用药患者，男，78岁，腰椎管狭窄。患者家属父亲肾功能不好，肌酐μmol/L，能否服用？Rx：洛索洛芬钠片60mg*片，Tid甲钴胺片0.5mg*片，Tid神经妥乐平4IU*60，2片，Bid知识点：计算其肌酐清除率为16.65ml/min,属于严重肾功能不全。解答：不建议口服洛索洛芬钠片等非甾体抗炎药，会加重肾脏损害。患者，男75岁腰扭伤疼痛Rx：洛索洛芬钠片1片，Tid乙哌立松片1片，Tid服用2天后出现头晕现象，自行停药。患者疼痛未缓解电话咨询怎么办？知识点：属于用药轻微不良反应或用药不适应解答：1.考虑老年患者，可减少洛索洛芬钠片剂量，每次吃半片观察。2.电话随访，患者未再出现头晕现象，继续用药。3.患者耐受后，根据治疗效果，调整剂量。患者，女，13岁，体重60kg，骶尾骨疼痛。Rx：双氯芬酸钠缓释片75mg，Bid替扎尼定片2mg，Tid儿童是否可以用？知识点：1.双氯芬酸钠缓释片16岁以下儿童不建议服用。2.替扎尼定片未有儿童安全性评价。巴氯芬片对10岁以上儿童，每日最大剂量可达2.5mg/kg体重。通常治疗开始时每次2.5mg，每日4次。大约每隔3天小心增加剂量，直至达到儿童个体需要量。以后改为10mg/次，Tid。解答：1.建议改为双氯芬酸钠肠溶片，对于1岁或1岁以上的儿童及青少年，根据病情，每日服用剂量为0.5-2mg/kg，分2-3次服用，由于50mg的扶他林肠溶片剂量较大，因此不建议14岁以下的儿童和青少年使用，但可以使用25mg的药物。
患者体重较大，双氯芬酸钠肠溶片最高日剂量为mg，但考虑儿童肝肾等脏器未发育完全，不能完全按公斤体重给药，50mg/次，Bid。
2.建议替扎尼定片改为巴氯芬片3.注意监测不良反应4.医生更改处方患者，女，28岁，大动脉炎，现在病情稳定计划妊娠。已停用环磷酰胺，咨询停药多久可怀孕？知识点：环磷酰胺在体内释放氮芥，烷化细胞DNA而阻止细胞分裂，属D类妊娠用药。环磷酰胺可引起女性患者不可逆的卵巢衰竭，发生风险与患者年龄相关，高于31岁者发生风险高，有生育要求的女性患者使用期间同时使用保护生殖能力的药物。知识链接：血浆卵泡刺激素增高可发生在闭经前几个月。因此，对应用环磷酰胺的患者，定期检查卵泡刺激素，有助于早期发现药物对卵巢的损伤，通过及时调整治疗，可避免发生不可逆的卵巢功能衰竭。多发性大动脉炎(Takayasusarteritis，TA)是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎性动脉疾病，病因尚不明确，可能与自身免疫疾病、遗传因素、感染等有关。该病并发症多，尤其累及肺动脉时会导致肺动脉高压，大部分患者动脉压力进行性增高最终导致右心衰竭和死亡，治疗较为棘手。解答：查阅资料，无重要脏器受累，病情稳定1年以上，泼尼松用量小于10mg，环磷酰胺停用半年以上，可以考虑妊娠。案例六：药师参与治疗方案患者，男，27岁，强直性脊柱炎患者。因髋关节僵直，疼痛加重，皮下注射注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普），25mg/次，每周2次。2周后，患者复查肝功丙氨酸转氨酶（ALT）升高为IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）升高为83IU/L，总胆红素9.0μmol/L。医生前来咨询肝功异常怎么回事啊？知识点：1.药师查阅说明书并检索文献，益赛普可致转氨酶升高，但报道一般都是轻度增高（不需停药），而此例患者，ALT增加3倍以上，AST增加2倍以上。2.文献报道可能与TNF拮抗剂都有IgGFc片段有关，而肝窦是拦截、清除(或降解)免疫复合物的主要场所，在这个过程中肝窦内细胞表面的Fc受体起到重要作用，最后Kuffercells(1种巨噬细胞)也被激活并释放氧自由基代谢物，从而导致肝细胞受到损害。解决问题：1.医生与药师协商，立即停药，保肝治疗。口服葡醛内酯片：4片/次，Tid，甘草酸二铵胶囊2粒/次，Tid。2.药师2周后，电话提示患者复查肝功能。3.患者复查肝功ALT75IU/L，AST34IU/L，总胆红素8.0μmol/L，基本好转。药师指导患者继续保肝治疗。口服葡醛内酯片：4片/次，Tid；甘草酸二铵胶囊2粒/次，Tid。4.药师4周后，电话跟踪患者复查肝功能。ALT13IU/L，AST18IU/L，总胆红素10.4μmol/L，完全恢复正常。画外音：患者家住外地，配合临床医生定期电话和手机短信与之联系，询问病情变化，及时提示患者在当地进行相关项目检查并给予用药指导，避免了严重肝损坏发生，保证了患者用药安全。患者，女，急性胆囊炎，原患癫痫，口服卡马西平。现白细胞高，外科医生咨询能否用利复星、青霉素类和甲硝唑？知识点：1.甲硝唑容易穿透血脑屏障，其浓度可达血液的50％，因此，高浓度剂量容易导致脑部药物浓度增加。2.青霉素中枢神经毒性反应一般发生在用药后24~72小时，通常青霉素仅有少量通过血脑屏障，但用量过大，静滴速度过快时，药物可迅速进入脑组织，干扰正常的神经功能.临床表现为反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡、肌痉挛等，称青霉素脑病。3.左氧氟沙星致癫痫发作机理可能是：（1）左氧氟沙星具有一定脂溶性，易通过血脑屏障进入脑组织，导致中枢神经系统兴奋；（2）抑制脑内抑制性递质r-氨基丁酸与受体部位结合，使中枢神经系统兴奋性增高，产生精神症状、诱发癫痫等；解决问题：1.不建议。癫痫患者不能用甲硝唑、喹诺酮类药物及青霉素类。2.胆囊炎主要以革兰阴性菌和厌氧菌为主，因此建议，选择在胆汁浓度高的头孢类药物：头孢哌酮或头孢曲松。编辑：于昉
