射血分数代偿心衰（HFpEF）是心血管领域让人困惑的谜团之一，迄今为止，HFpEF的临床研究大多未能达到预期的目的。在最近召开的相关学术会议上，医院的卢永昕教授概述了射血分数代偿心衰（HFpEF）的诊治现状和进展，以供临床治疗参考。
HFpEF患病现状一份来自美国的数据研究表明，射血分数代偿心衰以老年患者多见，平均年龄为75岁，女性患者占到64％，高血压患者占67％，慢性肾病、肥胖、甲状腺功能障碍等也较为常见。在我国，射血分数代偿心衰患者占38％。射血分数代偿心衰的主要死因为心血管疾病，占60％～70％，其中猝死约占40％；射血分数代偿心衰的非心原性死因主要为癌症。尽管依据左室射血分数（LVEF）进行心衰分类有一定局限性，但是在循证医学的时代，我们尚未找到更合适的指标来代替。AHA/ACC心衰指南明确以LVEF≥50％作为划分标准：LVEF在40％以下的心衰，称为射血分数下降心衰；LVEF在50％以上的心衰，称为射血分数代偿心衰；LVEF在41％～49％的心衰，称为临界射血分数代偿心衰。
诊断标准左室舒张功能评估是HFpEF诊断指标之一。年欧洲心血管影像学会和美国超声心动图学会提出识别舒张功能不全的四个指标：平均E/e，＞14；室间隔e，＜7cm/s或侧壁e，＜10cm/s；左房容积指数＞34ml/m2；TR峰值流速＞2.8m/s。上述评估舒张功能的四个指标中，两者以上均未达到临界值，提示左室舒张功能正常；而两者以上均超过临界值，提示左室舒张功能异常；如果恰好两者未达到临界值，则结论不可确定。
利钠肽（NP）在HFpEF中的价值射血分数代偿急性心衰患者的利钠肽水平是升高的，NP不高的患者可以排除心衰，因为其阴性预测值较高。射血分数代偿慢性心衰患者的NP水平可以不高，与正常值重叠；也可以轻度上升，处于灰阶；心衰程度较重，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ，NP可以升高，NP越高预后越差。总体而言，NP水平不是诊断HFpEF的必要条件。HFpEF诊断是排他性的，临床应综合判断。NP水平较高、治疗无改善时，应怀疑心脏淀粉样变。美国今年公布的关于心肌损伤标准的专家共识指出：HFpEF患者利钠肽水平整体低于HFrEF；HFpEF参考诊断切点为BNP≥pg/ml且NT-proBNP≥pg/ml；肥胖患者BNP水平较低，女性、老年患者BNP水平较高；患者存在慢性阻塞性肺部疾病，肺动脉高压肺栓塞和房颤时，即使没有HFpEF，利钠肽水平仍可以升高。
HFpEF特殊病因检测推荐HFpEF是一组临床综合征，有很多特殊的病因。对于原发性轻链型淀粉样变，推荐以下检测指南：具有受累器官的典型临床表现和体征；血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性；沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积。此外，HFpEF特殊病因还有多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。美国心脏病学会联合欧洲心脏病学会推出INOCA的白皮书，谈到HFpEF心肌缺血可能与左心室舒张功能异常有关。
HFpEF治疗原则HFpEF是一组临床综合征，应针对不同的临床表型，采用不同的治疗原则。在制定治疗方案时，应将病因、病理生理机制以及血液动力学三者结合起来考虑。治疗时适当应用利尿剂。对于伴有高血压的HFpEF，可尝试RAAS抑制剂和β受体阻滞剂逆转心肌重构。对于肥厚性心肌病这一典型的HFpEF，治疗应根据有无左室流出道梗阻而采取相应措施。对于糖尿病心脏病伴有HFpEF，除控制血糖血脂和体重外，还应给予RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂或恩格列净等药物治疗。对于高血压，今年指南中特别提出预防和治疗心衰都要把收缩压降到mmHg以下。EMPA-REG研究发现，对于糖尿病合并高危因素的患者，钠-葡萄糖共转运体抑制剂恩格列净能够减少糖的再吸收，同时有利尿的作用，可以减少心衰的发生。
对于原发性轻链型淀粉样变治疗，可参考以下治疗原则：推荐抗浆细胞治疗方案，类似于多发性骨髓瘤的治疗方案；外周血自体造血干细胞移植（ASCT）；硼替佐米的治疗方案、马法兰的化疗方案以及免疫调控剂的化疗方案；合并心功能不全的患者，应严格限制水和钠的摄入；利尿剂控制心衰症状，避免使用洋地黄类药物和β受体阻滞剂；对于单纯心脏受累的年轻淀粉样变患者，可以进行心脏移植，同时在心脏移植后进行化疗或ASCT。
HFpEF治疗进展ACC/AHAHFpEF治疗指南新增了螺内酯和磷酸二酯酶抑制剂两部分药物治疗内容。TOPCAT研究表明利钠肽水平越高，螺内酯治疗效果越差。用螺内酯治疗HFpEF，高钾血症的发生率高达18.7％。SWEDHEART注册研究纳入例心衰患者，研究发现MRA可降低EF＜40％者的3年死亡率，但不降低EF在40％～49％、EF＞50％人群的死亡率。英国纳入例心衰患者的真实世界研究表明，血钾水平与死亡率及主要不良心脏事件（MACE）之间呈U型曲线，血钾水平异常均能够明显升高死亡及MACE风险；与血钾正常者相比，血钾≥6mEq/L者的死亡风险高出3.5倍；该结果支持临床中密切监测血钾水平，迅速处理心衰患者的低血钾或高血钾。
HFpEF合并右心功能不全的发生率高达28％～18％，肺动脉高压的发生率（以平均肺动脉压和肺动脉收缩压作为标准）为68％。总体来说，HFpEF可伴有Ⅱ型肺动脉高压，毛细血管后PHmPA≥25，LVFP≥15，TPG＜7mmHg。RELAX临床研究发现，PDE-5I西地那非未能改善运动耐量和血液动力学参数。其他几个治疗肺动脉高压的药物包括可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等仍在进行中。
最后，卢教授强调，对于HFpEF患者，应注意其心脏变时性功能障碍。变时性功能障碍是指运动时心率不能相应增加，心率储备下降。HFpEF舒张功能越差，变时性越小。此时应适当控制β受体阻滞剂的运用。除了药物治疗HFpEF研究外，REDUCE-LAPHF研究通过支架植入房间隔，把左房过大压力转移到右心，从而使左心房减压。该研究纳入64名患者，随访1年后发现NYHA等级、心衰患者生活质量、心功能指数均得到明显改善，但是右心室舒张功能指数升高。基于此，该疗法对部分患者有一定帮助。
总结HFpEF是一个由多种病因引起的临床综合征。临床应结合病因、病理生理机制以及血液动力学特点综合治疗。在治疗时，还应细分临床表型采用不同的治疗方案。卢教授强调，应北京最权威看白癜风医院北京白癜风哪个医院好
