医心导读
第四届“CHINAVALVE（HANGZHOU）”于年3月30日至4月1日在杭州黄龙饭店召开，期间，大会主席、浙江大医院王建安教授解读了美国心脏病学会（ACC）新发布的《TAVR临床路径专家共识》。
王建安教授认为，我国目前TAVR技术的增长水平与国外相比不够快，他指出我们的瓣膜虽然有上市，但由于价格等因素还没有真正的推动起来，但相信中国未来前景是很好的。
随着TAVR技术的不断成熟，其适应证和指南推荐级别不断拓展。对于高危患者，新的共识将TAVR适应证由classⅡA升为classⅠ类推荐；对于中危患者，新共识为classⅡA类推荐。因要考虑到生物瓣本身的寿命，所以TAVR手术的限制主要是年龄。
王建安教授介绍了年ACC对TAVR的临床路径总的概括（如图1），主要分为心脏团队的组成，病人的选择、操作本身及操作后的管理和影像的要求三部分（如图2）。在此，主要详细介绍后面两部分。
图1
图2
AVR患者选择和评估
TAVR术前的决策推荐，首先需要考虑包括心内科、心外科、超声科、麻醉科等心脏团队成员的专业意见，并结合患者本人和家属的意愿，以及开展TAVR的目的来做出决策。
对患者的初步评估非常重要，包括是否有主动脉狭窄的症状及严重程度，是否有心脏病史、过敏史，胸廓形态是否正常，甚至对病人的牙科也要做充分的了解（牙齿的感染可能导致心内膜炎）。还要全面了解患者的基本情况，对已经合并的心脑血管疾病的状态（有无放过支架、心功能状态以及肺动脉高压等），是否有其他危害生命的状况（终末期肿瘤）、胃肠道的慢性出血、肾功能状况等都是我们TAVR术前必须考虑到的。
术前功能状态的评价包括患者虚弱程度、营养状态（BMI＜18Kg/M2做TAVR手术危险性较高）和患者活动度；是否合并智力方面的问题（老年痴呆、抑郁症）以及存活周期都要充分评估。
详细评估后，确定病人是属于低危患者、中危患者还是高危患者以及是否可以实施TAVR术治疗。
AVR患者在做TAVR和SAVR都可行的情况下，要充分权衡TAVR和SAVR的危险性和效益。
TAVR术前影像学检查和评估
通过术前超声评估主动脉瓣狭窄严重程度时，要综合主动脉平均压差、最大流速、主动脉瓣面积测量结果来判断，而不是单一的根据其中某一个指标来评估；另外，通过超声评估患者左心室状态，包括左心室射血分数（LVEF）和左心室（LV）尺寸、肺动脉压以及其它瓣膜异常等，也非常重要。
CT最重要的是测量瓣环的大小和内径，但仅仅靠瓣环大小来选择瓣膜大小是不牢靠的，特别的对二叶瓣重度钙化的病人。因此CT测量主动脉根部的尺寸也非常重要，CT测量主动脉瓣大小和主动脉根部尺寸，综合考虑来选择和确定瓣膜尺寸，并且为了保证测量结果的时效性，CT扫描需采用心电控门。对周围血管的CT评估包括胸腹主动脉、胸部大动脉、颈动脉和髂股动脉等，这些不需要心电门控。
TAVR手术流程及细节
王建教授强调，TAVR术前，心脏团队需要共同制定手术流程策略，包括瓣膜选择、血管通路及关闭、手术位置、麻醉注意事项以及对潜在并发症的预先应急预策等，手术策略细节包括麻醉实施、血管通路进入和关闭、瓣膜释放的评估、抗凝、可能的瓣环预扩张、瓣膜输送和释放、瓣膜植入后的评估以及可能的并发症管理等。
TAVR术后的临床管理
术后即刻管理包括复苏、转运、监护时间的规划，以及疼痛的有效管理（让病人在整个手术医院好医生的追求），防治病人栓塞，动员患者早期活动，防止深静脉血栓行成，怎样让患者尽可能的早出院也是术者团队一开始要考虑的问题。术后长期随访管理则包括定期随访、抗栓治疗、其他心脏疾病的管理、术后并发症的监测、长期口腔卫生和必要时的抗生素预防避免发生心内膜炎等。
总结
TAVR术前评估非常重要，患者是否适合TAVR手术是由多学科团队共同决定的，包括心内科、心外科、超声科、麻醉科等，结合本人及家属的意愿，根据患者自身情况制定合理的治疗方案。王建安教授最后强调，临床实践中在遵循指南同时，也鼓励临床医生多结合实际病例多思考、多问为什么，共同学习，为提高我国TAVR技术水平做贡献。
专家简介
王建安，主任医师、教授、博士生导师。浙江大医院医院院长，浙江大学医学部副主任，心脏中心主任，心血管内科主任，心血管介入中心主任。全国“白求恩”奖章获得者，国家重大科学研究计划项目（）首席科学家、最新版全国八年制《内科学》教材共同主编、中华医学会心血管病学分会副主任委员、《中华心血管病杂志》副总编辑、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）里根医学中心VistingProfessor、浙江省特级专家、浙江省政协委员。《心电与循环杂志》主编、WorldJournalofEmergencyMedicine主编等、浙江省医学会心血管病学分会主任委员，同时担任国家临床重点专科——心血管内科、浙江省心血管病诊治重点实验室、浙江省心血管病学重点学科、浙江省创新团队的学术带头人。是我国著名的心血管病临床专家、医学研究者和教育者。长期围绕动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、心力衰竭及瓣膜病的介入治疗等领域展开研究工作及临床新技术推动，取得了卓越的贡献，作为第一完成人已获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技术奖一等奖2项、二等奖2项；以第一发明人获国家发明专利4项；以第一负责人承担国家重大科学研究计划项目、国家科技部重大专项课题（重大新药创制）、国家自然科学基金、卫生部行业基金等40余个研究项目；发表论文余篇，SCI收录90余篇。
更多阅读
中国瓣膜（杭州）
史新立：我国心血管医疗器械创新面临的机遇和挑战
中国瓣膜（杭州）
葛均波：TAVR：机遇与挑战
来源：医心
编辑/排版：Lily、Cath/Sara
欢迎投稿、推广合作！
邮箱：review
ccheart.白癜风专科医院好吗白癜风可以吃什么
