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第十三章咳嗽与咳痰
一、概述
咳嗽是为清除气道内分泌物或异物的一种反射性或自主性呼气动作。而借助咳嗽动作将气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液排出称咳痰。
二、常见病因和临床特点
1．咳嗽的持续时间
（1）急性咳嗽（持续时间3周）：常见的原因有上呼吸道感染（包括急性鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎、支气管炎）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作、肺炎、气管异物、哮喘等；其他有肺栓塞、心力衰竭等。
（2）亚急性咳嗽（持续时间3～8周）：原因较为复杂。
（3）慢性咳嗽（持续时间8周）：常见的原因有慢性支气管炎、上气道咳嗽综合征（又名鼻后滴流综合征，表现为上呼吸道如鼻部、咽喉感染等基础疾病后出现的气道高反应性，以咳嗽为主要临床表现、伴或不伴有鼻后滴流感）、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）;其他有恶性肿瘤、结核或真菌感染等。
2．咳嗽的特点
（1）是否伴有咳痰
1）干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少，常见于急性或慢性咽峡炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等，还可见于使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。
2）湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。
（2）咳嗽的时间与规律
1）突发性咳嗽：常由于吸人刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。
2）发作性咳嗽：可见于百日咳、支气管内膜结核、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。
3）长期慢性咳嗽：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺脓肿。
4）夜间咳嗽：常见于左心衰竭、肺结核。
（3）咳嗽的音色
1）咳嗽声音嘶哑：多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。
2）鸡鸣样咳嗽：表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、气管受压、会厌或喉部疾患。
3）金属音咳嗽：常见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。
4）咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
3．伴随症状
（1）伴发热：多见于急性呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。
（2）伴胸痛：常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。
（3）伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺水肿（左心衰竭）、气管或支气管异物。
（4）伴咯血：常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。
（5）伴大量脓痰：常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染。
（6）伴有哮鸣音：多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等；当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现局限性分布的哮鸣音。
（7）伴有杵状指（趾）：常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
4．咳痰的性质
表痰液性质及其临床意义：
三、处理原则
1.病因治疗：最主要，也是最关键的治疗。
2.镇咳药：上呼吸道感染和经过基础疾病治疗后咳嗽症状仍未得到缓解的患者可使用。临床上常用的是右美
沙芬和可待因，作用机制是抑制延髓咳嗽中枢而止咳。可待因有镇咳、止痛和镇静作用，但可能出现药物依赖，
常见的不良反应为恶心、呕吐、便秘和耐药。右美沙芬是阿片类物质左啡诺的同类物，作用与可待因相似，但无
镇静作用和成瘾性，临床中更为常用。
3．祛痰药：能降低呼吸道分泌物的黏性，使其易于咳出，可配合雾化吸入，效果更佳。
（1）愈创甘油醚因其不良反应小而得到广泛应用。
（2）其他镇咳剂，如溴己新、吐根，临床上亦可使用。
4．支气管舒张剂（沙丁胺醇和异丙托溴铵）、糖皮质激素吸入剂对上呼吸道感染后咳嗽和以咳嗽为主要症状的变异性哮喘有效。
5．没有明确病因的患者、如果不伴危险信号，有些医生会凭经验进行治疗：针对上气道咳嗽综合征可使用抗组胺药，减轻黏膜充血药（如盐酸伪麻黄碱），鼻腔糖皮质激素喷剂等；针对胃食管反流病给予质子泵抑制剂、H2受体阻断剂进行治疗。经过这类治疗后症状充分缓解的患者，一般无须进一步检查。
四、转诊指征
1．有危险症状/体征的，如呼吸困难、慢性发热、体重下降、咯血和淋巴结肿大。
2．诊断不明确或对症治疗效果不佳的严重咳嗽。
3．怀疑结核或肿瘤。
4．怀疑哮喘、胃食管反流、鼻窦炎等需明确诊断。
5．患者或其医院就诊和治疗。
1.痰液性质及其临床意义。
2.咳嗽咳痰的转诊指征。
1.咳嗽、咳痰最常见的原因是
A.呼吸道感染 B.胸膜炎
C.支气管肺癌 D.慢性充血性心力衰竭
E.COPD
2.咳嗽、咳痰的转诊指征不包括
A.伴呼吸困难 B.伴咯血
C.伴淋巴结肿大 D.伴体重下降
E.伴大量脓痰
1.A2.E
后期会有更多知识点，敬请大家
