本文来源：中华内科杂志,,57(8):-.
间质性肺病（ILD）是结缔组织病（CTD）患者的常见肺部并发症。CTD相关ILD可见于多种CTD，如系统性硬化病（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、类风湿关节炎、干燥综合征和系统性红斑狼疮，患病率由于检测方法的不同而差异较大，为3%~70%，且不同CTD的ILD可在临床表现、影像学和病理特征上表现为不同类型，呈现各自不同的发展与转归，导致诊断和治疗困难，需要包括风湿科、呼吸科、放射科、病理科、重症医学科和康复护理等多个专业的医务人员共同参与。部分ILD患者可发展为进展性肺纤维化，使肺功能严重受损，最终引起呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。CTD相关ILD的诊断与鉴别较为复杂，病情评估需要多科共同参与，治疗方案的选择个体化差异大。目前急需关于CTD相关ILD的诊治共识供临床医师在诊治实践中有所借鉴。
中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管间质病学组与国家风湿病数据中心组织了国内风湿科、呼吸科、影像科和病理科等多学科专家，依据国际及我国的临床诊治经验和证据制定了本共识，旨在提高临床医生对CTD相关ILD的认识水平，规范我国CTD相关ILD的临床诊治，提倡早期筛查、早期确诊和早期干预，重视患者随访与管理，最终改善CTD相关ILD患者的预后和生活质量。同时，本共识也提出了CTD相关ILD临床诊治和研究中若干尚不明确、有待解决的问题，期望通过建立我国CTD相关ILD多学科、多中心合作，开展相关临床和基础研究，不断积累研究证据，逐步达成共识。
CTD相关ILD诊治的首要原则
1．鉴于CTD相关ILD的复杂性与难治性，推荐由风湿科、呼吸科、重症医学科、放射科、病理科和康复科等多学科构建的诊治团队完成患者的诊断、评估、治疗和随访。
2．临床医生应与CTD相关ILD患者共同参与制定最适宜的治疗和随访方案。
3．CTD相关ILD的治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源。
推荐意见1：CTD相关ILD的早期筛查对实施规范的病情监测和早期干预影响重大，将有利于改善患者的预后
CTD相关ILD的筛查策略分为两个方面：（1）CTD患者尚未出现明显的ILD相关临床症状时，风湿科医师对高危患者进行规律随诊和有效筛查，在呼吸科等相关科室的协助下确诊ILD；（2）呼吸科医师对ILD患者的肺外多系统受累表现进行排查，完善血清自身抗体谱检测，并在风湿科医师的协助下确诊CTD。早期筛查CTD相关ILD的意义在于尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微受损的患者，通过针对CTD的免疫抑制治疗和针对ILD的抗纤维化治疗，有效阻止乃至逆转ILD病变进程，最大程度地保护患者的肺功能。
筛查的对象及随访间隔时间的建议：（1）出现ILD相关临床表现的CTD患者，推荐首诊时即开始ILD的筛查，并在随后每3~6个月进行随访；（2）虽无ILD表现但为好发ILD的高危CTD患者，如皮肤硬化评分高且进展快、伴胃食管反流症状、抗Scl-70抗体阳性的SSc者，有长期吸烟史、高滴度抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳性的男性类风湿关节炎者，伴腺外受累的原发性干燥综合征者，抗合成酶抗体阳性的PM/DM者等。推荐在首诊及之后每6~12个月进行随访，CTD病情活动时，酌情缩短随访间隔时间；（3）所有拟诊为特发性间质性肺炎（IIP）者，推荐在首诊及其后每6~12个月进行随访。
ILD的筛查包括：（1）ILD相关临床症状和体征，如干咳、胸闷、活动后气短、发绀、听诊闻及肺底爆裂音及杵状指等；（2）肺功能检查，应包括反映肺通气、容量及弥散功能的主要指标[用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）及肺一氧化碳弥散量（DLCO）]；（3）胸部高分辨CT：较胸部X线片及普通CT更能清晰分辨肺内微细结构，有助于发现CTD患者中无症状隐匿起病的早期ILD病变。
CTD的筛查包括：（1）CTD常见临床症状，如发热、消瘦、关节肿痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌无力和雷诺现象等；（2）CTD常见临床体征，如关节肿胀/压痛，Gottrons疹/征、技工手、甲周红斑、指端血管炎、猖獗齿、硬指等；（3）自身抗体谱检测应作为ILD的常规检查，包括抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、肌炎特异性抗体（如抗合成酶抗体谱、抗MDA5抗体等）、抗CCP抗体、抗中心粒细胞胞质抗体（ANCA）等，有助于发现临床表现隐匿的CTD。
推荐意见2：建议采用多学科协作的模式进行CTD相关ILD的诊断和鉴别诊断
目前尚无确切的诊断标准用于CTD相关ILD的确诊，主要是风湿科和呼吸科医师分别对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学检查、痰或支气管肺泡灌洗检查，甚至肺活检病理检查鉴别排除肺部感染、肿瘤、心脏疾患及药物和过敏等其他原因引起的肺间质病变，最终确诊CTD相关ILD。
首先需明确CTD的诊断。CTD可参考各自的分类标准明确诊断。系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、SSc、类风湿关节炎、混合性CTD、PM/DM和临床无肌病皮肌炎（CADM）均可采用相应的国际通用诊断标准进行诊断。值得注意的是，临床中存在众多"不典型"或"未分化"的CTD患者，虽然不能完全满足上述分类标准，但风湿科医师仍可以通过综合分析患者的多系统受累和自身抗体谱异常，做出临床诊断。
目前临床尚存在许多所谓"特发性"间质性肺炎（IIP）患者，但其临床表现具有潜在的自身免疫病特征，但又不符合上述CTD的分类标准，造成诊断和治疗决策的困难。以往学者曾提出多种概念以界定此种情况，但容易产生定义模糊和混淆。年欧洲和美国呼吸病学会提出"自身免疫特征的间质性肺炎（interstitialpneumoniawithautoimmunefeatures，IPAF）"这个名称，并给出了分类标准，有助于临床医师早期识别此类患者，并依循一定原则进行治疗和随访。IPAF的临床应用及其对治疗和预后的影响尚有待进一步研究阐明。
确诊ILD时，需根据临床表现（同推荐意见1）、胸部高分辨率CT特征、肺功能检测结果明确ILD的存在。由于胸部高分辨率CT阅片及肺功能报告解读的专业性，建议由风湿科、呼吸科和放射科医师在患者首诊时共同参与诊断过程。
胸部高分辨率CT较胸部X线片和普通CT提高了ILD的诊断敏感性，因此被认为对ILD的诊断至关重要。CTD相关ILD常对称性累及双下肺，多位于胸膜下区域。借鉴IIP的影像学分类特征，CTD相关ILD的影像学特征也可分为寻常型间质性肺炎（UIP）、纤维型或富细胞型非特异性间质性肺炎（f-/c-NSIP）、机化性肺炎（OP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和弥漫性肺泡损伤（DAD）。不同CTD常见的ILD影像学分型及特征见表1。
表1CTD相关ILD常见组织病理学和胸部高分辨率CT的影像学特征
疾病
组织病理学特征
胸部高分辨率CT影像学典型特征
系统性硬化病
非特异性间质性肺炎
网格影，磨玻璃密度影，双侧肺底为著
寻常型间质性肺炎
外周和双肺底网格影伴蜂窝样改变
类风湿关节炎
寻常型间质性肺炎
外周和双肺底网格影伴蜂窝样改变
非特异性间质性肺炎
肺底磨玻璃密度影
多肌炎/皮肌炎
非特异性间质性肺炎
肺底磨玻璃密度影
寻常型间质性肺炎
外周和双肺底网格影伴蜂窝样改变
机化性肺炎
气道不均匀实变，磨玻璃密度影
弥漫性肺泡损伤
弥漫磨玻璃密度影
干燥综合征
非特异性间质性肺炎
肺底磨玻璃密度影
淋巴细胞性间质性肺炎
薄壁囊性改变，磨玻璃密度影，小叶中心结节
系统性红斑狼疮
弥漫性肺泡损伤
磨玻璃密度影
混合性结缔组织病
非特异性间质性肺炎
网格影、磨玻璃密度影，双侧肺底为著
注：CTD为结缔组织病；ILD为间质性肺病
肺功能检查应检测FVC、第一秒钟用力呼气容积（FEV1）、TLC和DLCO。FVC、FEV1采用肺量计测量，TLC采用一氧化氮稀释法，DLCO测定采用单口呼吸法。CTD相关ILD患者的肺功能检查结果主要为限制性通气功能障碍和弥散功能减低，FVC、DLCO下降，可同时伴TLC下降。FEV1和FVC成比例下降或FVC下降更加明显，故二者比值（FEV1/FVC）正常甚至升高。
支气管肺泡灌洗液的细胞学检查对ILD的诊断和预后的意义仍存在广泛争议。肺活检虽然是诊断ILD的金标准，但因其为有创性检查，且存在一定诱发病情恶化的可能，确诊CTD的ILD患者行外科肺活检的获益始终存在争议。支气管肺泡灌洗液和肺活检对鉴别诊断的意义更大，通常用于ILD与感染、过敏和肿瘤等疾病的鉴别诊断。
对已诊断CTD相关ILD的患者需要在确诊、开始治疗以及随访中始终注意甄别其他可能引起类似ILD临床症状和影像学特征的病因，包括肺部机会性感染（侵袭性肺真菌、分枝杆菌、巨细胞病毒等）、肺水肿、肺出血、肺癌性淋巴管炎、药物相关性肺病、环境暴露、嗜酸细胞性肺炎等。
推荐意见3：确诊的CTD相关ILD患者应进行病情的全面评估，尤其针对CTD病情活动度、ILD的肺功能、影像学、生活质量、治疗可逆性及纤维化进展风险的综合评估
CTD相关ILD的病情评估旨在确诊ILD后评估CTD的病情活动度、对ILD的肺功能受损、影像学改变及生活质量下降的严重性，从而获得患者病情的严重程度和可逆性的整体判断，以指导相应治疗策略的选择。同时，在随诊中连续评估CTD相关ILD病情变化的趋势，以判断ILD纤维化的进展风险，从而指导相应治疗方案的调整。
CTD病情活动性的评估目前主要依据各CTD公认的整体活动性评估体系和针对主要受累器官的评分方法，如SSc的皮肤改良Rodnan评分，类风湿关节炎28个关节疾病活动性评分（DAS28），系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）和不列颠群岛狼疮评估组评分（BILAG），炎性肌病的病情活动度评分（MYOACT）和原发性干燥综合征的欧洲抗风湿病联盟疾病活动度指数（ESSDAI）。但事实上，并非所有评估体系均纳入了ILD的评估，一些CTD（如未分化CTD、混合性CTD）亦无公认的病情活动度评估工具，因此风湿科医师最终的病情评判往往通过医师对病情总体评价（PGA）来反映。CTD病情活动度越高，风湿科医师更倾向于采用更加积极的免疫抑制治疗以达到病情的迅速缓解，从而期望逆转或阻止ILD可逆性病变的发展。
ILD的评估既包括对肺功能受损严重程度的评估，也包括对ILD治疗可逆性的判断，更重要的是对纤维化病变进展的预测。应强调呼吸科、影像科医师共同参与ILD的综合评估，主要包括肺功能、胸部高分辨率CT和动脉血气的评估。肺功能检查应主要
