一、前言
肺动脉高压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。近年来PH领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新。
二、指南编写方法
第二部分血流动力学定义及临床分类
一、肺动脉高压的血流动力学定义
PH是指海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg。正常成年人静息状态下mPAP为（14.0±3.3）mmHg，其上限不超过20mmHg。
二、肺动脉高压的临床分类
临床上将PH分为5大类（表5）：（1）动脉性PH（PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）肺部疾病和（或）低氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；（5）未明和（或）多因素所致PH。
第三部分流行病学及发病机制
一、流行病学和危险因素
全球范围内有关PH流行病学相关文献报道很少。
（一）动脉性肺动脉高压
PAH中以先天性心脏病（CHD）相关PAH、遗传性PAH（HPAH）、药物和毒物相关PAH（DPAH）常见，相关因素PAH中则以CTD最为常见。
一些危险因素可能对PAH疾病发生发展起到诱发或促进作用。根据与PAH发生的相关程度和致病性，将危险因素分为肯定相关及可能相关。
CHD-PAH是指由体-肺分流型CHD所引起的肺动脉压力升高，是我国PAH最常见的原因，诸多CHD患者因罹患PAH而失去手术机会。
我国系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、混合性结缔组织病（MCTD）以及系统性硬化症（SSc）是最常引起PAH的CTD。
门脉高压相关性肺动脉高压（PoPH）是门脉高压合并肺血流量增加或肺血管重塑而引起的PH，可伴或不伴肝脏疾病。
HIV感染是PAH的危险因素之一，HIV感染患者PAH患病率在0.5%左右，显著高于普通人群PAH患病率。
（二）左心疾病所致肺动脉高压
左心疾病是PH的最常见原因，左心疾病所致PH的流行病学数据仍不清楚。
（三）肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是该类PH最常见的病因，研究发现COPD相关PH的患病率差别较大，为20%～91%不等，而肺纤维化合并肺气肿（CPFE）并发PH的患病率更高，可以达到30%～50%。
（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压和/或其他肺动脉阻塞性病变所致肺动脉高压
（五）儿童PH
二、病理生理学及发病机制
（一）病理表现
（二）病理生理
（三）遗传学
第四部分诊断
一、临床表现
PH的临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性右心功能不全的相关症状，常为劳累后诱发，表现为疲劳、呼吸困难、胸闷、胸痛和晕厥，部分患者还可表现为干咳和运动诱发的恶心、呕吐。晚期患者静息状态下可有症状发作。随着右心功能不全的加重可出现踝部、下肢甚至腹部、全身水肿。导致PH的基础疾病或伴随疾病也会有相应的临床表现。部分患者的临床表现与PH的并发症和肺血流的异常分布有关，包括咯血、声音嘶哑、胸痛
等。严重肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层。
二、诊断性检查
（一）心电图
PH心电图可表现为肺性P波、QRS电轴右偏、右室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等。心电图对PH诊断的敏感性低，正常心电图并不能排除PH。异常心电图多见于严重的PH。
（二）胸部X线
PH患者胸部X线可见肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张，与周围肺动脉纤细或截断形成鲜明对比，表现为“残根”征，以及右心房和右心室扩大的征象。
（三）肺功能和动脉血气分析
肺功能检查在PH的病因诊断中具有较高价值，对于肺部疾病所致PH，根据第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）、一氧化碳弥散量（DLco）可以鉴别阻塞性、限制性以及混合性通气功能障碍的肺部疾病。
（四）超声心动图
超声心动图可用于PH诊断筛查、病因鉴别和心功能评价。
（五）核素肺通气/灌注显像
核素肺通气/灌注（V/Q）显像是判断PH患者是否存在肺动脉狭窄或闭塞性病变（包括栓塞性疾病等）的重要检查手段。
（六）胸部CT
CT可显示右心室和右心房扩大、主肺动脉扩张，并可通过测量主肺动脉与升主动脉直径比来评估PH可能性。
CTPA是诊断肺血管病的重要检查手段，对制定CTEPH的治疗方案也非常重要，可为肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）提供影像学依据。
（七）肺动脉造影
肺动脉造影主要用于了解肺血管形态和血流灌注情况，是PTE的“参比”诊断标准，也常用于其他肺血管堵塞、狭窄、闭塞和肺动静脉畸形等肺血管病变的鉴别。
（八）心血管磁共振
心血管磁共振（CMR）成像可直接评价右心室大小、形态和功能，并可无创评估血流量，包括心输出量、每搏输出量和右心室质量。
（九）血液学检查
血液学检查主要用于筛查PH的病因和评价器官损害情况。
（十）腹部超声
腹部超声可以了解腹部脏器的结构和功能，为PH的病因筛查提供依据。
（十一）右心导管检查和急性血管反应试验
RHC是诊断和评价PH的标准方法，有助于判断有无心内左向右分流、评价对肺血管扩张剂的反应性和制定治疗策略。
（十二）基因检测
对PAH患者进行基因检测具有重要意义。
三、诊断流程
PH的诊断建议从疑诊（临床及超声心动图筛查）、确诊（血流动力学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个方面进行。
1.推荐超声心动图作为疑诊PH患者首选的无创性检查（1C）。
2.推荐V/Q显像用于原因不明的PH患者筛查CTEPH（1C）。
3.推荐RHC作为疑诊PAH或CTEPH的确诊检查（1C）。
4.建议对IPAH、HPAH、HHT及已知基因突变患者的第一代无症状家庭成员进行遗传咨询（2C）。建议对存在基因突变的个体进行PH的相关评估（如超声心动图、心肺运动试验等）（2C）。
第五部分动脉性肺动脉高压
PA是指肺动脉（主要是肺小动脉）病变所引起的肺血管阻力和肺动脉压力升高，而PAWP正常，其血流动力学定义为mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg和PVR3WU（1WU=80dyn·s·cm-5），主要包括IPAH、HPAH、药物或毒物相关PAH以及疾病相关性PAH。
一、临床特征
PAH的症状缺乏特异性，主要表现为劳力性呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥以及进行性右心衰竭症状和体征，疾病相关性PAH还存在基础疾病的临床表现，其中晕厥、右心衰竭和疾病进展是影响预后的重要临床特征。
二、临床严重性评估
临床严重性评估有助于指导治疗，评估疗效。
（一）运动耐量评估
（二）影像学检查
（三）血流动力学
（四）生物标志物
三、危险分层
PAH治疗前进行危险分层评估病情严重程度，有助于制定个体化起始治疗方案，随访中进行危险分层旨在评估治疗效果和调整治疗方案。简化版危险分层量表根据PAH患者1年预期死亡率将患者分为低危、中危或高危，低危患者1年预期死亡率5%，中危为5%～10%，高危10%。危险分层主要依据WHO功能分级、6MWD、生物标志物或右房压及心脏指数或SvO2等指标，具有至少3个低危指标且不具有高危指标定义为低危状态，具有至少2项高危指标（其中包括心脏指数或SvO2）定义为高危状态，不符合低危和高危者都属于中危状态。简化版的危险分层通过对低、中、高危进行详细的定义，使危险分层更加明确、便于临床应用。
1.推荐综合多项指标对PAH患者病情严重程度进行评估，包括临床特征、运动耐量、生物标志物、超声心动图及血流动力学指标等（1C）。
2.推荐病情稳定的PAH患者每3～6个月随访评估1次（1C）。
（一）一般措施
1.体力活动和专业指导下的康复：
2.妊娠、避孕及绝经后激素治疗：
3.择期手术：
4.预防感染：
5.社会心理支持：
6.旅行：
7.遗传
1.推荐PAH患者在专业医生的指导下，在药物治疗的基础上进行运动康复训练（1A）。
2.推荐育龄期女性PAH患者避孕（1C）。
3.PAH患者进行择期手术时，建议首选局部麻醉或硬膜外麻醉，尽量避免全身麻醉（2C）。
4.推荐PAH患者接受流感病毒或肺炎疫苗注射以预防感染（1C）。
5.推荐给予PAH患者社会心理支持（1C）。
（二）基础治疗
1.抗凝治疗：
2.利尿剂：
3.氧疗：
4.地高辛及其他心血管药物：
5.贫血的治疗：
1.建议对IPAH、HPAH和食欲抑制剂相关PAH患者进行个体化抗凝治疗（2C）。
2.推荐对存在右心功能不全、液体潴留的PAH患者进行利尿治疗（1C）。
3.不推荐PAH患者应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物（除非合并左心疾病，如高血压、冠心病等）（1C）。
4.推荐PAH患者进行铁代谢检测（1C），对铁缺乏的PAH患者进行补铁治疗（首选静脉补铁）（2C）。
（三）特异性治疗
1.CCBs：
2.内皮素受体拮抗剂（ERA）：
（四）靶向药物联合治疗和药物间相互作用
1.靶向药物联合治疗：
2.药物相互作用：
1.对于IPAH、HPAH、DPAH患者，若急性血管反应试验阳性，推荐使用能够耐受的高剂量CCBs（1C），推荐进行密切随访，3～6个月评价患者功能状态及血流动力学指标（1C）；若未行急性血管反应试验或结果阴性，不建议使用CCBs治疗（2C）。
2.推荐PAH在病情早期（低危或中危）进行靶向药物联合治疗（1B）。
3.推荐高危PAH患者靶向药物联合治疗，方案中应包括静脉前列环素类似物（1A）。
（五）球囊房间隔造口术（BAS）
通过BAS建立心房内右向左分流可以降低右心的压力，增加左心室前负荷和心输出量。
（六）肺移植和心肺联合移植
对于包括前列环素类药物在内的靶向药物联合治疗至少3个月后、危险分层为中、高危的患者，建议进行肺移植评估（2C）。
（七）重症肺动脉高压右心衰竭患者的管理：
ICU管理和右心室的支持治疗
1.ICU管理：
2.右心室机械支持治疗：
1.推荐重症PAH患者在PAH中心接受重症监护治疗（1B）。
2.建议重症PAH患者接受V-AECMO辅助和肺动脉-左房之间的无泵型ECMO过渡到肺移植或恢复（2C）。
（八）治疗策略
推荐给予充分的药物治疗，使PAH患者病情达到或维持低危状态（1C）。
（九）随访策略
1.推荐定期对PAH进行多项指标评估，包括临床特征、运动耐量、血清生物标志物、超声心动图及血流动力学指标等（1C）。
2.推荐病情稳定的PAH患者每3～6个月随访评估1次（1C）。病情不稳定建议及时复诊（2C）。
五、其他类型动脉性肺动脉高压
（一）先天性心脏病相关肺动脉高压
1.推荐RHC作为CHD-PAH患者确诊、分类及治疗指导的重要检查手段（1C）。
2.推荐根据临床表现、影像学检查以及血流动力学指标综合评估手术指征（1C）。
1.建议艾森曼格综合征患者应用ERAs、PDE5抑制剂及前列环素类药物单药或联合治疗（2C）。
2.不推荐艾森曼格综合征患者应用CCBs（1C）。
（二）结缔组织病相关肺动脉高压
1.推荐疑诊CTD-PAH患者应在风湿免疫科医师的参与下尽早筛查和确诊（1B）。
2.推荐对CTD-PAH的患者进行双重评估：包括CTD病情活动性、PAH严重程度（1C）。
推荐CTD-PAH的患者进行“双重达标”治疗：包括CTD相关治疗、PAH治疗（1C）。
（三）门脉高压相关肺动脉高压
1.推荐对所有门脉高压及拟行肝移植手术的患者行超声心动图检查以筛查PAH（1B）。
2.推荐PoPH患者采用与其他PAH患者相同的治疗策略（1C），同时应考虑肝脏疾病的严重程度（2C）。不推荐PoPH患者使用抗凝治疗（1C）。建议PoPH患者尽早评估肝移植可能性（2C）
（四）HIV相关肺动脉高压
（五）肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病
推荐疑诊PVOD/PCH患者进行基因检测，如存在EIF2AK4双等位基因突变即可确诊（1B）。
1.推荐PVOD/PCH患者应尽早评估肺移植可能性（1C）。
2.应该警惕PVOD/PCH患者应用靶向药物发生肺水肿，建议将PVOD/PCH患者转诊至PH中心接受进一步评估、治疗及管理（2C）。
第六部分左心疾病所致肺动脉高压
左心疾病是导致PH的常见原因。
1.推荐左心疾病所致PH患者优化基础疾病的治疗（1B）。
2.经过优化左心疾病治疗后仍存在肺动脉压力明显升高，建议转诊至PH中心进一步诊断和个体化治疗（2C）。
3.不推荐左心疾病所致PH患者常规应用靶向药物（1C）。
第七部分肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压
对于临床疑诊PH的肺部疾病患者，需进一步针对PH进行检查。
1.经过优化肺部疾病治疗后仍存在肺动脉压力明显升高，推荐转诊至PH中心（1C）。
2.对存在慢性低氧的肺部疾病所致PH患者，推荐长期氧疗（1C）。
3.不推荐肺部疾病和（或）低氧所致PH患者常规使用靶向药物（1C）。
第八部分慢性血栓栓塞性肺动脉高压
CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重塑致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病。CTEPH属于PH的第四大类，也是可能治愈的一类PH。
一、慢性血栓栓塞性肺动脉高压早期识别
对于急性PTE经规范抗凝3个月后仍有呼吸困难、运动耐量受限的患者建议进行CTEPH筛查（2C）。
二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断
推荐CTPA作为CTEPH的初筛检查方法（1C）；推荐V/Q显像作为CTEPH的除外检查方法（1C）；推荐RHC及肺动脉造影作为CTEPH术前评估检查方法（1C）。
三、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗
1.CTEPH患者若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗（1B）。推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA（1C）。
2.不能行PEA手术或术后存在持续性或再发性PH患者，推荐应用靶向药物治疗，首选sGC激动剂（利奥西呱）（1B）；如具备专业技术条件，建议BPA（2C）。
3.无论是行PEA、BPA，推荐转诊到有条件的中心进行系统评估，评估手段包括：CTPA、V/Q显像、RHC和肺动脉造影等（1C）。
第九部分未明和（或）多因素所致肺动脉高压
这一类PH以治疗原发疾病为主，建议转诊到相应的专科接受治疗，目前不推荐靶向药物用于这一类患者。
第十部分儿童肺动脉高压
1.推荐疑诊PH的患儿在专业儿童PH中心就诊，尽量依据诊断流程进行全面评估（1B）。
2.推荐诊断PAH及开始靶向治疗前行RHC，必要时可行急性血管反应试验（1B）。
3.推荐大龄P儿童行心肺运动试验和6MWT以评估运动耐量、治疗效果及预后（1B）。
1.推荐对IPAH/HPAH患儿进行危险度分层，以维持低危作为治疗目标（1B）。
2.推荐儿童PAH应用波生坦儿童剂型（1B）；使用伊前列醇、曲前列尼尔可改善PAH患儿血流动力学参数和生活质量，提高其生存率（2B）。
3.建议靶向药物单药治疗效果不佳的儿童PAH患者早期联合治疗（2B）。
4.不推荐儿童PAH接受高剂量口服西地那非治疗（1B）。
第十一部分肺动脉高压中心的建设
诊断困难的主要原因与PH症状隐袭、缺乏特异性、病因涉及多学科等有关，早期识别与及时转诊至具有综合诊治能力的PH中心，有助于正确诊断和充分治疗。随着越来越多的靶向药物进入我国市场，不少患者没有经过全面病因筛查和功能评估便使用了靶向药物治疗，这导致了PH患者医疗照护模式不统一，对指南的遵循程度以及专业水平也不一致。
以PAH为代表的肺血管疾病相对少见，且临床诊治相对复杂，总体而言，患者集中在PH中心诊治效果更好，专业的有经验的PH中心在诊治效果、节约诊疗成本与获得患者团体支持等方面均有突出优势。
PH中心建设至关重要，一方面能够提高诊治效果，同时也能够节约成本。建议所有成人PH患者首先进行ECG、X线胸片、超声心动图和肺功能等初步检查，经过心内科或呼吸科医生会诊后，转诊至PH中心。PH是一种进展性疾病，一旦病情恶化，转诊至PH中心，常能接受更好的综合救治措施。
一、肺动脉高压中心的建设
二、肺动脉高压患者转诊
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（版）》编写〕
（本指南刊登于《中华医学杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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