老年病人骨科手术后发生低血压、低氧血症可能是骨水泥引起的迟发性毒性反应，也可能是由于血容量不足，心肌收缩力下降，肺不张及肺栓塞等多种原因造成的。
作者：余医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
患者,女，73岁，摔伤致右髋部肿痛，活动受限1天于年6月15日入院，平素身体状况可，有“腰椎手术”史，具体不详，否认有冠心病史及其它特殊疾病病史。体检:T36.50C、P82次/分、R18次/分、BP/90mmHg。神志清楚,心肺听诊无明显异常,腹部检查无压痛,右下肢x光拍片示右股骨颈骨折。
胸片：两肺、膈未见明显异常X线征象；胸腰椎退行性改变
ECG：窦性心律，电轴左偏-23度
心脏彩超：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF63%
双下肢彩超：双下肢动脉及深静脉未见异常回声
凝血功能：Fib7.04（2～4g/l）
余化验检查均正常范围，术前呼吸科、心内科会诊无特殊处理
入院诊断：右股骨颈骨折；拟施手术：右全髋置换术。
麻醉手术情况：
患者入手术室HR70bpm，窦性；BP/85mmHg；SpO%～94%；面罩给氧后可达99%,肺部听诊：双肺呼吸音偏低。
麻醉诱导,芬太尼0.2mg；异丙酚80mg；仙林6mg。气管插管完成后接麻醉机机控呼吸。然后,右颈内静脉穿刺置管；CVP8cmH2O；左桡动脉穿刺监测血压。手术开始。术中用七氟醚维持麻醉；HR60～bpm；BP～/55～85mmHg；SpO%；PetCO2：32～37mmHg。
手术历时min。手术结束,新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松残余作用。共输液0ml，其中万汶ml，尿量ml，出血量ml。
自主呼吸恢复后,呼吸偏促(耸肩抬下颌)，RR22～28bpm，PetCO～28mmHg，吸氧条件下，SpO%；脱氧后，SpO2下降。
此时,血气分析：PCO.3mmHg，POmmHg，SO2%，Hb10.5g/l，Hct31%，余正常范围。测CVP12cmH2O，BP～/85～70mmHg，HR90～95bpm。予速尿5mg，效果不佳。半小时后,病人略显烦躁，RR20bpm，脱氧后SpO2可维持92～97%，予吸痰拔管。
当即,送至复苏室：BP/60mmHg，HR92bpm，SpO%。1小时后送至ICU。到达ICU时,BP68/23mmHg予输万汶ml，麻黄素6mg升压，BP95/52mmHg,半小时后,停止吸氧，SpO%,病人完全清醒，无诉明显不适，生命体征平稳。
在ICU观察2小时后，依家属强烈要求转回病房。回病房后鼻导管给氧5L/min，SpO～92%，BP80～92/37～55mmHg，HR～bpm，其间麻醉科当事医师去病房看过病人。
再次清ICU医师会诊：5L/min面罩给氧，呼吸平稳，ECG示HR～bpm，R20～22bpm，BP90/56mmHg,SpO～96%，CVP13cmH2O，建议先观察。30min后患者再次转入ICU。
1．老年病人骨科手术后发生低氧血症、低血压的原因如何分析，需做哪些检查和处理？
2．本例患者发生发生低氧血症等并发症是否与麻醉相关?是否与手术相关？
1．老年病人骨科手术后发生低血压、低氧血症的可能原因有：①骨水泥引起的迟发性毒性反应；②血容量不足，心肌收缩功能下降，肺不张；③肺栓塞
2．本例患者发生发生低氧血症等并发症与患者自身的病情、麻醉处理和手术操作均有关系。
1．老年病人骨科手术后发生低血压、低氧血症的可能原因是：
⑴骨水泥引起的迟发性毒性反应。
骨水泥（甲基丙烯酸酯）吸收入血后可引起直接的血管扩张（或）和心肌抑制作用，血管扩张后可引起循环血量相对不足，表现为低血压、心动过速，而肺组织是血管最为丰富的地方，血管扩张后可引起间质水肿，导致肺气体交换功能下降，表现为低氧血症，同时，心肌的抑制亦可减低心脏的射血功能，导致低血压。如果短时间内骨水泥大量入血，则立刻表现为严重的低血压，甚至心搏骤停，如果骨水泥吸收缓慢，则可表现为迟发性的低血压，2）本例患者可能就是这个原因。医院ICU经常会收治膝、髋关节置换术后低血压的患者，尤其是老年女性患者，这可能与老年人心、肺、血管代偿功能较差有关，处理上我们主要采用综合治疗，取得了很好的效果：
①去甲肾上腺素持续泵注，依据是：骨水泥的毒性反应主要是扩张血管，因此利用去甲肾上腺素的收缩血管的作用可迅速纠正低血压，而心动过速主要是机体对低血压的代偿，血压纠正后心动过速自然会好转。刚开始我们使用去甲肾上腺素我们也是有顾忌的，主要是担心肾功能，但后来发现应用去甲后，血压稳定了，心率也下来了，同时尿也增加了，这说明影响肾功能最为关键的因素是肾脏血流灌注；
②小剂量激素（地塞米松5-10mg，1/日，连续3日），依据是：老年人应激反应能力下降，大手术后可表现为一定程度的肾上腺皮质功能不全，适当补充激素有利于提高患者的应激能力；同时激素还有抗过敏作用，可减轻骨水泥的毒性反应；
③参照血压、心率、尿量、CVP和患者主诉进行适当的液体治疗，同时再应用小剂量速尿，保证进出量的平衡。
⑵血容量不足，心肌收缩功能下降，肺不张。
低血压还可能与血容量不足有关，理由时：髋关节血运丰富，尽管术中出血不多，但术后出血可能非常厉害，且术中补液本身偏少（当然这样有利于肺脏、胃肠道功能恢复）、速尿应用，术后容易发生低血容量。而且回到病房后，血压始终偏低，心率较快，HR/SBP1，也支持血容量的不足。血压下降导致V/Q的障碍，同样可以出现低氧血症。低血压造成冠脉的供血不足，心肌的收缩力减弱；另外，长期的低血压可以出现酸中毒，同样影响心肌的收缩功能。CVP升高和血压下降－－－心肌收缩功能障碍。FRC下降，V/Q障碍－－－低氧。肺不张导致肺小血管扭曲、收缩－－－肺动脉压升高，一定程度上会加重右心的后负荷，导致CVP的增加。三种情况应该兼而有之，不可能单独存在。检查：12导联ECG，心脏彩超，血气的检查，出入量的计算。
低氧血证可能还与下列因素有关：1）机械通气后部分肺泡的萎陷；2）低血压引起的微循环障碍，导致脉搏氧饱和度较低。因此，建议急查血气，了解Hct、氧合指数、PaCO2以及电解质水平。
从手术的角度来说，为减少这一并发症的发生可采取以下措施：1）待骨水泥反应到成团阶段再填充；2）在所填充的邻近骨上钻孔排气排液，避免封闭式填入；3）填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余粘合剂彻底清除；4）局部冰水降温；5）止血带应逐渐放松。
⑶肺栓塞。
该患者高龄，不排除有下肢浅静脉血栓（缺少运动，肌肉对血管的泵作用消失，加之老年人血管或多或少存在慢性缺氧性损害，血粘滞度趋高，回心血量减少，血流在血管内滞留的时间延长，易发生浅(深)静脉栓塞），栓子脱入进入肺血管，形成肺栓塞。另外患者的CVP达到13cmH2O，ECG示HR～bpm，BP90/56mmHg,SPO～96%，肺动脉高压的表现。
疑点：患者低血压和低氧是出现在术后，患者已经自主呼吸，而且神志清楚，如果出现肺栓塞，患者应该会出现一些体征（胸痛、咳嗽、呼吸急促），而患者呼吸平稳，R20～22bpm；鼻导管给氧5L/min，SpO～92%，似乎不具备肺栓塞的体征。另外听心音，判断是否存在肺动脉瓣杂音，可以进一步明确诊断。
2.本例患者发生发生低氧血症等并发症与患者自身的病情、麻醉处理和手术操作均有关系。老年病人骨科手术后发生低氧血症是很常见的临床现象，问题一旦发生，手术医生和麻醉医生应该密切合作，寻找可能的原因，积极处理患者的病情，解决和处理好患者身上的异常情况，让患者处于安全的状态，这是麻醉医生和手术医生共同的目标，而不应该相互指责，推卸责任，把病人的利益置于不顾。
作者简介:余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。
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