本文作者为华中科技大学同医院麻醉科许强周全军王莹毛卫克*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第12期上。
摘要
低氧血症是终末期肝病患者常见的并发症，其主要病因包括以肺内血管扩张、低氧血症为特征的肝肺综合征（HPS）和以肺动脉压力增高、阻力增大为特征的门脉性肺动脉高压（PPHTN）。终末期肝病患者合并肺部病变增加了肝移植风险，使麻醉医师在其循环管理、低氧血症处理、肺脏保护和肾脏保护等诸多问题上面临挑战。低氧血症的紧急处理措施包括：确保%纯氧吸入；检查呼吸机和气管导管；暴露患者，察看有无中央型发绀；大潮气量手控通气使肺泡复张；吸尽气管内分泌物，保证气道通畅；呼气末正压通气等。若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。需进一步进行的紧急检查包括二氧化碳浓度监测、胸部X线摄影、动脉血气分析、中心静脉压和（或）肺毛细血管楔压监测、经食管超声心动图等。对上述治疗仍然无法缓解的严重低氧血症，可考虑体外膜肺氧合。
1.病例介绍
患者男，41岁，身高cm，体重96kg，体质指数（BMI）31kg/m2。主因“发现HBeAg阴性慢性乙型肝炎（俗称小三阳）12年，反复上腹部不适、皮肤巩膜黄染2年，发现肝内占位1月余”入院。既往有“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”病史12年，否认高血压、糖尿病及心脏病等病史。
体格检查：体温36℃，脉搏76次/min，呼吸频率（RR）21次/min，血压（BP）/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉正常，心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺呼吸音清，左下肺可闻及少许湿啰音。腹部膨隆，全腹韧，右上腹压痛，双下肢无水肿。
辅助检查：总胆红素（TB）24.9umol/L，白蛋白（ALB）37.8g/L，肌酐.7umol/L，甲胎蛋白（AFP）.6ug/mL。凝血功能：凝血酶原时间（PT）15.2s，活化部分凝血活酶时间（APTT）40.4s，国际标准化比值（INR）1.11。
肺功能检查：中度限制性通气功能障碍，中度弥散功能障碍。
腹部超声检查：肝硬化伴肝实性占位，腹腔中量腹水。
胸腹部计算机体层摄影（CT）：双肺纹理增多增粗、紊乱、模糊，左肺下叶前基底段见少量片絮状密度增高影，边缘模糊。左侧少量胸腔积液及胸膜肥厚。肝硬化，肝脏左叶占位，大小11.0cm×6.6cm×5.1cm，考虑巨块型肝癌；肝门、腹膜后多发淋巴结转移；肝脏右叶小囊肿。大网膜小肠系膜增厚，腹腔腹水。
入院诊断：肝硬化失代偿期，原发性肝癌，左下肺感染。入院后给予抗感染、保肝、利尿、输注红细胞悬液、血浆、白蛋白等治疗。拟于全身麻醉下行肝脏移植手术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际术前评估
患者患有慢性乙型肝炎12年，目前已进展为终末期肝病合并有肺部病变。通过评估患者的一般状态、心脏功能、肺脏功能、肾脏功能，以及中枢神经系统功能，依据美国麻醉医师学会（ASA）分级，其麻醉风险为ASAⅢ级。患者BMI为31kg/m2，属于肥胖体质，但是需要考虑终末期肝病体内的腹水和胸腔积液等因素。根据美国纽约心脏病学会（NYHA）标准，患者心功能属于Ⅱ级。患者肺功能属于中度限制性通气功能障碍，中度弥散功能障碍。患者的肝脏功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分级为B级，终末期肝病模型（modelforendstageliverdisease，MELD）评分为12分。因此，该患者进行肝移植手术的围术期风险因素主要是肝脏和肺脏功能损伤，其次包括肥胖，心、脑、肾等重要脏器的损伤以及凝血异常等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1肝功能的风险评估
CTP肝功能分级和MELD评分系统是评估肝病严重程度和围术期风险的主要方法[1]。CTP分级是以总胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和凝血酶原延长时间为指标估计肝功能状况。CTP分级的缺点：①保留了腹水、肝性脑病等主观性指标，使得分级随判断者的不同而变化较大；②分级不够精确，同一等级患者的病情相差较大；③白蛋白指标容易受治疗因素等影响，凝血酶原时间受实验室检测水平影响；④CTP分级判断范围狭窄，对肝移植患者的筛选依然困难[2]。
MELD评分是年创立的一种判断晚期肝病的评分方式，利用血清肌酐、胆红素、凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）和病因这四个指标的回归系数组成死亡风险预测公式：R＝9.6×ln（肌酐mg/dL）＋3.8×ln（胆红素mg/dL）＋11.2×ln（INR）＋6.4（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他原因为1）。与CTP分级相比较，MELD分级有以下优点：①MELD分级中无腹水、肝性脑病等主观性指标，均以客观的实验室检查作为依据；②MELD分级中，MELD分值是连续的，能较好的区分出病情的轻重；③CTP分级中蛋白质和凝血酶原时间延长等指标不同实验室之间差别很大，而MELD分级中使用的指标在各实验室之间差别并不是很大，可以重复测定[3]。另外，CTP分级是由创造者根据临床经验总结所得，而MELD分级是由前瞻性分析统计资料所得，因而具有更好的预测作用[4]。
2.1.2.2肝肺综合征的风险评估
肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome，HPS）是在慢性肝病和门静脉高压基础上出现肺血管扩张、动脉血氧合功能异常，临床上以肝功能不全、肺血管扩张、进行性呼吸困难、低氧血症为主要表现[5]。HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症[吸入空气时动脉血氧分压（PaO2）70mmHg]或直立性低氧血症（orthodeoxia），后者典型表现是患者仰卧位吸入空气时PaOmmHg，待患者直立20min后复测PaO2，比仰卧时更低10%以上[6]。目前认为，15%~20%的肝硬化患者中合并有HPS，病情严重程度根据动脉血氧分压范围进行分级（见表1）[7]。此类患者的评估：①吸入％的氧气后20minPaO2升高显著（PaOmmHg）肝移植后的风险较小，应当是肝移植的指征；②吸入空气时PaOmmHg，或吸纯氧20min后PaO2改善不明显（PaOmmHg）则考虑肝肺综合征病情较重，是肝移植的相对禁忌[8]。
2.1.2.3门脉性肺动脉高压的风险评估
门脉性肺动脉高压（portopulmonaryhypertension，PPHTN）是在门脉高压基础上继发的肺动脉高压，患者无心血管和原发性肺动脉高压病史。诊断标准与原发性肺动脉高压相似包括：①平均肺动脉压（mPAP）25mmHg；②肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg；③肺血管阻力（PVR）·sec·cm-5）。PPHTN的发病机制被认为是某些血管活性物质，由于肝功能障碍和门腔分流的存在，直接进入肺循环，导致肺动脉压升高和慢性血管壁改变；另外，肝硬化患者高循环状态及心脏负荷增加也被认为是PPHTN发生的重要原因（见表2）[9]。PPHTN分为轻度（25mmHgmPAP35mmHg）、中度（35mmHgmPAP45mmHg）和重度（mPAP45mmHg）。中重度PPHTN围术期并发症发生率和死亡率增加，术前需要用前列环素PGl2等治疗降低肺动脉压力。如果一氧化氮（NO）和前列环素PGI2治疗有效，mPAP降低到35mmHg，可以考虑进行肝脏移植[10]。
2.1.2.4肥胖的风险评估
正常男性的BMI为22kg/m2，大于30kg/m2则被视为肥胖[11]。肥胖患者胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，肺气体交换减少。该患者身体脂肪含量较多，并且合并腹水和胸腔积液导致的BMI过大，其风险主要是肥胖对心脏和肺脏的影响。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉选择
麻醉选择静吸复合全身麻醉。
2.2.1.2患者入室情况
患者入室神志清楚，未诉不适，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰。BP/mmHg，心率（HR）78次/min，RR18次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）92%，体温36.4℃。
2.2.1.3麻醉前准备
术前准备常规气管内插管设备，并且预备困难气道设备（如可视喉镜等）。特殊设备包括：血气分析仪、凝血功能监测仪、血液胶体渗透压检测仪、B超、快速输血输液装置、液体加温仪和暖风机等。特殊监测为动静脉压力监测仪、Sonoclot凝血及血小板功能监测和脑电双频指数（BIS）监测仪。须准备的血管活性药物包括：麻黄素、阿托品、艾司洛尔、硝酸甘油、多巴胺和肾上腺素。特殊药物包括：西地兰、呋塞米、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、胰岛素以及凝血药物等。血液制品包括：压积红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、白蛋白等，必要时预备血液回收装置。
2.2.1.4麻醉诱导
患者入室后常规监测和BIS监测。左桡动脉穿刺置管监测动脉压。予依托咪酯20mg，顺阿曲库铵16mg，芬太尼0.2mg诱导后进行气管内插管。插管后连接麻醉机行纯氧机械通气，潮气量mL，RR12次/min，吸呼比为1:2，维持气道压峰值为20cmH2O，SpO2为%，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）30~40mmHg。插管后，超声引导进行颈内静脉穿刺置管测压。建立有创动脉压和中心静脉压（CVP）（气管内插管后进行颈内静脉穿刺）监测。血气分析基础值（不吸氧）：PH7.，二氧化碳分压（PCO2）43mmHg，氧分压（PO2）83mmHg，血红蛋白（Hb）82g/L，血糖（Glu）4.9mmol/L。CVP11mmHg。
2.2.1.5麻醉维持
术中持续泵入丙泊酚，瑞芬太尼和顺阿曲库铵维持麻醉，辅助0.5%~1%浓度的七氟烷，根据BIS和血压进行调节。
2.2.1.6术中低氧血症事件的发生和处理
手术开始后患者各生命体征平稳。手术开始第15min时，应手术医师要求输注5%人血白蛋白和0.1mg/mL特利加压素（5mL/h）。手术开始第30min进行至游离肝脏韧带阶段，患者SpO2从%开始逐渐下降。手术视野未见明显失液和失血，患者动脉收缩压维持于~mmHg，CVP为9~11cmH2O，体温35.9℃。当SpO2下降至94%时，急查血气分析示PaO2下降至68.5mmHg，PCO.5mmHg，其余无明显异常。检查气管内插管和呼吸机管路无异常，调整潮气量至mL，RR15次/min，吸呼比为1:1.5，气道压峰值为25cmH2O，SpO2仍然逐渐下降，维持于87%~89%。听诊双肺少许湿啰音，进行吸痰操作未能抽吸出明显痰液。进行呼吸未正压（PEEP）5cmH2O辅助机械通气，SpO2仅轻度改善89%~91%，此时血气分析显示PaO2仅72.7mmHg，PCO.1mmHg。分析低氧血症的原因：①使用特利加压素收缩肺血管可能引起肺动脉高压改变？②因肝周静脉和门静脉发现血栓，是否有细小栓子脱落阻塞肺血管？③手术拉钩压迫横隔及下肺，减少肺脏功能余气量？通过上述分析，麻醉医师和手术医师配合采取了以下相应的措施：①立即降低了特利加压素泵注速度（2mL/h），加用前列腺素E1（PGE1），减轻肺动脉压力；②监测凝血及血小板功能，没有发现凝血功能障碍；③改变手术拉钩位置，减轻对胸腔的压迫；④吸入1%的七氟烷，配合持续静脉麻醉。手术开始第60分钟患者SpO2稳定于92%，无明显改善，但是患者动脉收缩压下降至80~90mmHg。根据BIS值调整麻醉深度，加用0.5%的七氟烷调整镇静状态，同时使用4mg/mL浓度的多巴胺2mL/h泵注。经上述处理后，手术开始第75分钟患者SpO2开始逐渐回升，最终达%，血气分析显示PaOmmHg，PCO.1mmHg。随后手术麻醉过程顺利，肝门阻断时间40min，整个手术时间约8h，全程血气监测平稳（间断补钙3g），失血量约1mL，尿量约0mL。术后保留气管导管送入重症监护治疗病房（ICU）。术中以及ICU内全程泵入PGE1。
2.2.1.7术中可能事件处理
2.2.2与本例术中低氧血症相关的病因分析
2.2.2.1特利加压素的作用和不良反应
2.2.2.2门脉性肺动脉高压的特征和处理
2.2.2.3肝移植患者的肺保护[36]
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
