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特发性肺纤维化（IPF）是一种进展性、常会致死的纤维化间质性肺病，原因不明。IPF的急性发作指1个月内出现不能解释的呼吸困难加重；存在低氧血症的客观证据；影像学表现为新出现的肺部浸润影；除外其他解释，如感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭。加重是疾病进程中的重大事件，恶化了IPF严重程度，很高比例的患者可能会死亡。IPF患者使用法华林与死亡率增加具有相关性。法华林被禁止用于治疗IPF本身，但目前在治疗心脏疾病和血栓性静脉炎的适应症中，法华林尚未在IPF患者中得以禁止。下面将介绍两例致死性急性加重IPF的病例，很可能是法华林用于心脏和血栓性静脉炎适应症时所引起的。
病例1
患者，男，77岁，非吸烟者。自年HRCT诊断为IPF，年通过血管成形术治疗缺血性心脏病。年10月，肺功能测试（PFT）显示FVC=2.61L（70%），FEV1/VC=%，肺一氧化碳弥散量(DLCO)/Hb=35%，医学研究委员会呼吸困难量表=0。年11月和年2月期间，他参与了一项安慰剂对照的临床研究，其PFT稳定。年4月，出于其临床状况和潜在副作用，患者拒绝了吡非尼酮治疗。在年12月，他被诊断为心房颤动。左心心脏导管正常，PFT稳定。
年12月20日开始使用法华林。年1月22日，患者主诉进行性呼吸困难和干咳入院。HRCT显示双侧毛玻璃影，无肺栓塞，心超结果正常，尿抗原和细菌血清学检测阴性。我们得出结论是IPF的急性发作。开始使用强的松（mg/d），停止法华林，转为肝素，然后是达比加群。年2月21日，症状轻微改善出院，强的松使用量为50mg/d，计划逐步撤除。
糖皮质激素停药3天后，他的呼吸困难显著加重(PaO2=53mmHg,PaCO2=35mmHg)，重新入院。HRCT未见肺栓塞，重新看到毛玻璃影。心超检查正常。两天后，呼吸困难加重，需要高浓度氧疗。开始使用强的松mg/d（D1-3），环磷酰胺mg/m2（D3），无效果。在第5天，患者死亡。
病例2
患者，男，64岁，曾经是吸烟者（20包年），自年HRCT诊断为IPF。年1月，PFT显示FVC=2.55L（69%），FEV1/VC=%，DLCO/Hb=32%。年11月和年1月期间，他参与了一项安慰剂对照的临床研究，其PFT稳定。年2月，他主诉右腿疼痛水肿。多普勒超声显示，股静脉有血栓性静脉炎。开始使用法华林。年3月，他因为呼吸困难的快速加重到急诊就诊，HRCT显示双侧肺部磨玻璃影，无肺栓塞，心超正常，尿抗原和细菌血清学检测均为阴性。使用强的松mg/d（D1-3）无效果。患者在第3天气管插管，第6天死亡。死后进行肺组织活检符合IPF急性加重的诊断（图1）。
图1间质纤维化，蜂窝，成纤维细胞灶和急性肺损伤
已经发现，纤维化肺疾病会出现凝血级联的活化。有研究调查了IPF患者的抗凝治疗，一项小型的非盲性、有显著局限性的随机对照试验比较了糖皮质激素+抗凝剂（普通或低分子量肝素或法华林）与单独使用糖皮质激素的疗效，表明抗凝剂组的生存获益。随后进行了一个关于法华林的双盲、随机对照试验，数据安全监督委员会推荐停止这项研究，基于法华林治疗组的药物疗效低以及超额死亡率。除了更高的死亡率，还看到全因住院率，呼吸道相关住院率和IPF急性加重率类似增加的趋势。
（医脉通编译自：AmJRespirCritCareMedApr15;(8):-）
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