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精彩点评
李敏教授的病例非常好，我想在线的全国同道听完可能都会非常有收获。
相信大家对于颅内压管控的降阶梯治疗策略都耳熟能详了。但是这个病人在这种特殊的情况下，又该怎么去管理？唐都神经重症是值得全国同仁去学习的。
PICCO、脑电、脑血流监测唐都神经重症在这个病人身上都用到了，对于这种重症病人来说，容量不管是少还是多，来回波动对病人都不好，所以需要有合理的容量监测并维持在稳定的状态。另外就是从病人血流角度去做颅内灌注压管理，这个也很重要。比如就像李敏教授遇到的情况，在术后16~19天的时候，压力又增高了，这个时候该怎么处理？像这种情况下的话，手段已经用到极致了，包括低温、其他脑室的引流、整个降阶梯的颅压管理等等。这个时候血流管理可能有一些作用，在保证脑子基本灌注的前提下，把cpp尽量往下压。
比如说我们最近有一个脑疝合并DIC的的病人，颅压一直是40mmHg，去骨瓣减压也做了，其他控制颅压手段也上了，因为凝血功能障碍温度大概维持在4°~5°，然后维持整个灌注压在极限附近40~50mmHg，最后这个病人救过来了。李敏教授这个病例其实很多治疗手段都已经做到极致了，因为颅脑里面成分就是脑脊液、脑组织、脑血流，脑脊液已经做了外引流、脑组织渗透性治疗已经做到极致了、低温也做了，脑血流也已行多普勒监测。这个时候尝试减少病人的脑灌注或者增加病人静脉回流，这可能在所有极限手段都用上的情况下，还能对病人有所帮助。
引流这一块也很有难度，这个病人因为双侧都行大骨瓣减压了，前面和后面几乎都没有位置可以在骨瓣上打引流了，所有李敏教授只能从枕部引流。
早期这个病人刀口局部脑脊液渗漏还是比较严重。在齐鲁，假如病人是开放性损伤，在硬膜减张缝合等常规治疗都做好的情况下，局部皮肤缺损，我们一般会在外面放负压吸引，但要控制好VAC的负压压力，因为如果压力过高脑脊液会吸出太多。把VAC控制在一定压力下，既能保证不吸出过多脑脊液同时又能保证局部的无菌状况，这个非常重要。同时临床应用看来VAC负压吸引既可以预防局部新发感染，又可进一步降低颅压，我们之前这个病例，VAC吸引后颅压能够下降10mmHg。
另外腰大池引流的话，李敏教授没有把这个时间点的影像放出来我不敢确定当时时机是否合适，我的原则是一定要看到环池、脑脊液循环通路通畅，不然不会放腰大池引流。低温这一块我可能一开始就做，假如没有创伤凝血病的话，把温度做的再低一些，可能对于防止颅脑弥漫性肿胀会有帮助。
至于囊液问题，它在颅腔内实际上就是个占位，会对颅压有很大的影响，应该要引流出来。这个病例这个时候困难之处就在于可用骨孔钻孔引流位置基本不好找了，所以在我们科里做这种双侧去骨瓣减压的时候，都要求尽量留一个打脑室外引流的位置。多留一点骨头，不会对颅压有太大影响，担可以给我们将来治疗需要的时候留一个备手。
黄齐兵教授
医院急诊神经外科主任精彩点评
医院一个很重要的病人，李敏教授付出了非常多的心血，最终也可以说是集我们全科之力，甚至全院之力挽救下来的。关于这个病例，李敏教授主要讲了颅内压的部分，其实颅内压是我们从做医学生开始，从神经外科第1节课开始就接触的内容，只有掌握了颅内压增高的整个病理生理过程，才能对整个神经系统疾病有比较全面的了解。尤其是对于颅脑创伤来说，无论在任何情况下，第1条就是要解决颅内压增高的问题。解决颅内压增高的问题就需要对颅内压增高的原因去进行全面解析，无论是占位、挫伤，还是水肿、血流、脑脊液或者其他的因素。只有掌握了这些，才有可能对比较复杂、比较严重的病例，选择针对性的治疗策略。
我们对病人的治疗一定是多模态的，就像黄齐兵主任刚才分享的几个经验，虽然是很小的一些细节问题，但遇到每一个不同的病人，在最关键的时候，这些小经验小细节也许就能救病人一命。所以治疗要多模态，要从各个方面来努力，在这个病例中，李敏教授采用了很多的治疗手段，包括
