该例“迟到的”术后低氧血症的真正病因是潜伏在其背后的房间隔缺损，肺动脉高压。
作者：王华孙医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
一、病例介绍
患者唐XX，女，42岁，住院号：，因“停经48天，下腹痛、阴道流血伴头晕6小时”于.03.14.11:20平车入院。
入院诊断：1）腹痛查因：异位妊娠2）失血性休克；3）失血性贫血。
入院查体：T36.2℃，P99次/分，R16次/分，BP70/40mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，贫血貌，四肢末端发绀，指端冰冷。心肺听诊无异常。
入院时血常规示：WBC26.68×10^9/L，HGBg/L，血红蛋白未提示贫血，与临床症状不符，考虑血液浓缩。凝血四项、常规生化大致正常。
心电图示：窦性心动过速，显著ST压低。
G2P1，足月顺产一次，人工流产一次；自诉既往有心肌缺血病史,没有心脏病，没有明显不适，从未作过任何治疗。
送手术室前血压70-90/40-59mmHg，心率99-次/min，SPO-98%。
麻醉科当班医生会诊给上级医生汇报：病人失血性休克，心肌缺血怎么办？回复：心肌缺血是不是低血压冠脉灌注不足？为了救命必须立即手术，但是要采取综合措施尽量维持循环稳定，确保重要脏器有效灌注。
患者于12:00送手术室在气管插管全麻下行剖腹探查术。
全麻诱导：咪唑安定1.0mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯14mg，罗库溴铵50mg；继以舒芬太尼0.5ug/kg/h，丙泊酚中长链脂肪乳注射液2mg/kg/h，七氟醚0.5-1.5%，间断追加罗库溴铵等维持麻醉。
围麻醉期采用抗休克治疗与控制性低血压、低流量低PEEP保护性肺通气策略等措施，并适当给予调节循环、应激以及水电解质酸碱平衡等药物对症处理，压低的ST恢复正常，麻醉基本平稳。
术中血压90-/50-67mmHg，心率-次/min，SPO-%，CVP至术毕升至6cmH2O。
术程顺利，术中输液ml，晶胶比2：1；出血20ml，腹腔积血ml；尿量ml，BP/67mmHg。
术毕，新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗肌松，完全清醒后拔除气管导管，安全送回恢复室。
术中急查血常规示：HGB79g/L、血压低，90/45mmHg，输同型去白细胞悬浮红细胞3u，并嘱观察输血过程；继续抗感染、止血、补液对症治疗。
术后诊断：1、左侧输卵管峡部妊娠（破裂型）；2、失血性休克；3、失血性贫血。
患者14：40-16：55在恢复室期间血压-/60-71mmHg，心率-次/min，SPO-90%。因反复询问病人神志清、精神可，无不适，无气促，无呼吸困难，听诊心肺无异常，暂给予吸氧观察，未做特殊处理。
患者返回病房后继续监测生命体征，血氧饱和度波动于79-83%，心率-次/分，血压-/63-71mmHg，呼吸频率18次/分，患者精神状态正常，活动自如，呼吸平顺，无不适，无气促，无呼吸困难，唇周无紫绀，但是四肢末端发绀，指端冰冷，考虑低氧血症查因，予面罩给氧，血氧饱和度仍波动于79-85%，即请内科急会诊。
查体：指脉氧饱和度84%，神清，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。P2＞A2，心率次/分，律齐，心音稍低钝，四肢末梢皮肤紫绀。
考虑肺栓塞、肺水肿？
查肝肾功能、凝血四项、生化、HIV阴性。电解质：正常。血气分析：PH7.26，PAOmmHg,A-aDOmmHg,余正常。心酶四项：基本正常。肌钙蛋白：正常。（奇怪低氧血症到底是从哪里来的？）
随做床旁心脏彩超：肺动脉内径38mm，右心房大小56X48cm；EF=80%；房间隔中部连续中断宽约10mm，CDFI探及左向右分流；右心房、右心室内径增大，主肺动脉内径增宽，左右肺动脉分支增宽；三尖瓣CDFI探及收缩期轻度反流，估算PASP=70mmHg。
超声提示：考虑房间隔缺损，肺动脉高压（中度），左心室收缩功能正常。（低氧血症的真正原因是房间隔缺损、肺动脉高压，为什么术前、术中病人血氧饱和度是正常的？）
因为病因查清，病人呼吸平顺，无不适，无气促，无呼吸困难，血压平稳，给予吸氧观察，未做特殊处理。观察7天，血氧饱和度始终波动在80%左右，血压、心率始终在正常范围，无不适，精神状态正常，活动如发病以前，病人自动出院。院外随访情况如上述。
二、麻醉处理体会
1、该例“迟到的”术后低氧血症的真正病因是潜伏在其背后的房间隔缺损，肺动脉高压。从术前、术中、术后诊疗经过以及院外随访情况分析，该例低氧血症看似“迟到”，并非是真的“迟到”，实际上本次发病之前早已潜伏在她的体内，也就是说她平素就有低氧血症，因为她的房间隔缺损、肺动脉高压是先天性心脏病，只不过是病情隐匿、进展缓慢、长期的代偿使她耐受了这种低氧血症，致使她的先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压没有得到及时发现确诊。本例“迟到的”术后低氧血症对该患者来说是因祸得福，是迟来的爱。
2、该例房间隔缺损漏诊是的原因。该病例从术前诊断、术前准备到麻醉、手术处理等已经做得非常完备，还是漏诊了先天性心脏病。
这个漏诊确实是无法避免，因为：该病人G2P1，足月顺产一次，人工流产一次，没有不适；自诉既往有心肌缺血病史，没有心脏病，没有不适，并且从未作过任何检查治疗；加之病人病情紧急急需尽快手术；术前、术中心肺听诊无异常；术前心电图ST压低（当时多考虑血压低致心脏有效灌注不足），并且术中容量补充后ST恢复正常；甚至术后出现低氧血症请内科会诊，心肺听诊也只有P2＞A2，余无异常。
3、临床麻醉如同走钢丝，潜在的隐患和危险真是防不胜防。刚开始发现低氧血症时，高度怀疑肺栓塞或肺水肿。假如没做心脏彩超，病人最终出了意外，麻醉医生真的说不清楚、脱不了干系。潜伏在术后低氧血症背后的房间隔缺损，你让医生找的好苦啊！再一次提醒医者：敬畏生命，且行且谨慎。
4、该例低氧血症的真正原因是房间隔缺损、肺动脉高压，为什么术前、术中病人血氧饱和度是正常的？
主要原因可能是病人失血性休克，加上麻醉期间外周阻力下降，引起血压降低、心率加快，三尖瓣反流减少，减少了心内右向左分流；原有的肺动脉高压降低，改善了肺淤血，减少了肺内右向左分流，改善了肺的换气功能；所以该病人术前、术中病人血氧饱和度是正常的。
术后随着血压、心率、肺动脉压恢复到本次发病前的状态，又恢复到她能很好耐受的低氧血症状态。（入手术室前血压70-90/40-59mmHg，心率99-次/min，SPO-98%；术中血压90-/50-67mmHg，心率-次/min，SPO-%；恢复室期间血压-/60-71mmHg，心率-次/min，SPO-90%；回病房后血压-/63-71mmHg，心率85-次/分，SPO-85%。）
5、术后出现低氧血症，一定要认真查找原因，密切监测（包括有创动静脉血压的监测），对症对因治疗。如果患者精神状态正常，血流动力学稳定，吸氧观察；如果患者血流动力学不稳定，不论患者精神状态正常或不正常，气管插管机械通气。
6、失血性休克围术期麻醉要点：开通绿色通道尽快手术，早期快速输血输液抗休克、控制性低血压、低流量低PEEP保护性肺通气策略、后期控制性补液等，有效监测并适当给予升压强心调节循环、凝血功能、应激反应以及水电解质酸碱平衡等药物对症处理，采取综合措施尽量维持循环呼吸稳定，确保重要脏器有效灌注。
7、房间隔缺损、肺动脉高压麻醉处理要点：麻醉期间外周阻力适当降低，血压适度下降可缓和左向右分流，改善肺淤血。本例患者虽然术前、术中漏诊了房间隔缺损、肺动脉高压，但是经过采取采取综合措施处理和病人自身的代偿，麻醉手术结局良好。所以，不论是患者术前有没有心脏病等潜在危险，采取综合措施维持循环呼吸稳定，是保证所有麻醉病人安全的核心技术。
[参考文献]
[1]邓小明，姚尚龙，于布为，等．现代麻醉学（第4版）[M]．北京：人民卫生出版社，：-，-，—．
[2]王宁夫，陈长熙，于润江．应用肺泡-动脉血氧分压差评估房间隔缺损肺内右向左分流[J]．中国医科大学学报，，21（5）：—．
[3]杨文东，李勇生，章文龙，等．成人房间隔缺损并肺动脉高压外科治疗13例报道[J]．中国现代医生，，48（15）：-．
[4]张朝旭，王军，陈强，等．创伤失血性休克病人围术期容量治疗的观察[J]．临床麻醉学杂志，，21（5）：-．
[5]王华．非颅脑损伤型严重失血性休克的急救与麻醉处理体会[J]．中国实用神经疾病杂志，，15(8):26-28．
[6]车毅君，廖大成，李书闻．大龄房间隔缺损修补术病人的麻醉处理[J]．中华麻醉学杂志，，18(5):-．
[7]弓美兰，周林萍．非心脏手术合并先天性房间隔缺损病人的麻醉体会[J]．基层医学论坛，，6（1）：37-38．
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