慢性充血性心力衰竭合并肺栓塞临床误诊分析
王树岩、马立群、陈瑾、那开宪
医院医院心脏中心
肺栓塞是一种常见病，临床表现缺乏特征性，预后不良，易与多种心肺疾病混淆，尤其是慢性充血性心力衰竭（CHF）。如何及时正确诊治慢性肺栓塞，降低病死率，一直是近年来研究的热点。医院心内科病房年3月~年12月收治的32例CHF合并肺栓塞患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
32例患者均系年3月~年12医院心内科病房收治CHF患者。其中男21例，女11例。年龄51~78岁，平均年龄（62.9±11.5）岁，CHF病史0.5~16年。心功能Ⅱ~Ⅳ级，其中Ⅲ~Ⅳ级15例，符合NYHA标准（符合ACC/AHACHF年诊疗指南标准）。全部病例均有心脏X线和超声心动图检查。
1.2肺栓塞的诊断依据
肺栓塞的确诊标准除病史、症状、体征外，必须具有以下3项标准之一者方入选确诊病例：①选择性肺动脉造影显示肺动脉内充盈缺损或堵塞；②肺通气灌注扫描发现肺叶或肺段的放射性缺损区而通气扫描正常；③高危人群有典型临床表现，伴有不能解释的低碳酸血症、D-二聚体升高、胸部X线显示单侧肺纹理稀疏、右室负荷加重的心电图表现，超声心动图：右房或肺动脉内异常回声；右心扩大，肺动脉高压。
1.3基础疾病
心脏基础疾病分别是扩张型心肌病1例，风湿性心瓣膜病3例，冠心病12例（6例有陈旧心肌梗死病史），老年性心瓣膜病4例，慢性肺源性心脏病4例，高血压心脏病4例，CHF伴房颤4例。其他合并症：下肢静脉血栓4例，2型糖尿病8例，慢性肾功能不全5例，肿瘤2例，再生障碍性贫血1例。
1.4临床表现
全部病例均有较明显的CHF表现，表现有不同程度的呼吸困难加重、胸痛12例，咯血5例（同时具备典型三联征胸痛、咯血、呼吸困难仅4例），心悸、胸闷12例，发热4例，咳嗽、气促20例，晕厥1例，肺部罗音16例，有少到中量胸腔积液7例，心脏扩大15例，P2亢进7例，三尖瓣关闭不全杂音5例，有少量心包积液4例，肝大、颈静脉怒张9例，下肢水肿15例，双下肢周径差值1.0cm者6例。
1.5辅助检查
①血气分析：POmmHg26例，PCOmmHg8例；②血浆D-二聚体测定：ug/L有20例；③胸部X线示：肺野局部浸润影9例，胸腔积液7例；④ECG：典型SⅠQⅢTⅢ改变4例，窦性心动过速12例，有不同程度的房性早搏、室性早搏、短阵房速、短阵室速及房室传导阻滞、室内传导阻滞6例。胸导ST-T改变24例，右束支传导阻滞（RBBB）4例，肺型P波1例。⑤超声心动图提示：均有1个或1个以上心房或心室扩大，舒张功能不全6例，左室射血分数（LVEF）（40.1±12.6）%。瓣膜不同程度损害11例，心房或心室有附壁血栓5例，右心室增大6例，三尖瓣返流9例，肺动脉高压11例。⑥下肢多普勒检查：下肢静脉血栓6例。⑦确诊检查项目：螺旋CT17例，肺通气灌注扫描22例。
1.6统计学方法
对CHF患者发生肺栓塞检出时间进行频数统计，并计算相应的检出率；在32例CHF患者中，计算肺栓塞的误诊率。
2、结果
2.1确诊情况
4例（12.5%）于发病2天内得到确诊；15例（46.9%）入院时误诊为冠心病、CHF症状加重，于入院的10~20d确诊；10例（31.2%）误诊为肺部感染，于入院后10~16d确诊；肺心病及右CHF3例（9.4%），于入院后14~21d确诊。
2.2治疗与转归
32例CHF患者除针对病因治疗外，按常规抗CHF治疗，经确诊为肺栓塞后近肺栓塞治疗。本组中5例因误诊或有禁忌而未予抗凝治疗，其余患者均于明确诊断后给予抗凝治疗，根据凝血酶原时间用5~7d低分子肝素，以后口服华法林维持。
3、讨论
CHF常为各种器质性心脏病的终末阶段，据国内外文献报道CHF患者体内存在高凝状态，特别是同时伴有房颤、高脂血症、感染和长期卧床等情况下，存在形成血栓的病理基础，血液瘀滞和促凝因子的激活，临床存在较高的血栓事件，肺栓塞发生可能性增加。
CHF的发生、发展和症状改善等不同阶段均易发生血栓栓塞。高凝状态是指多种病理因素引起的机体血管内皮细胞损伤、血小板、凝血、纤溶以及体内抗凝系统等功能失调，血液的凝固性增高，有利于血栓形成的病理状态。多种资料证实，高凝状态与心功能的严重程度有明显关系。CHF时心肌收缩舒张功能障碍、心脏扩大、局部血流异常、心肌梗死或心肌炎引起心内膜损伤、心律失常等容易形成心房和室腔内血栓；血管内皮损伤、动脉粥样硬化促使动脉血栓的形成；CHF时静脉血栓形成则与血流滞缓，造成内膜缺氧和变性有关。此外，CHF患者常合并感染，感染可以诱发炎性因子产生并激活凝血系统形成血栓。CHF治疗中心功能改善时，心肌收缩力增强，房室壁活动幅度及速度增大，心脏每搏输出量增加回心血量也相应增加，心脏内血流速度加快，对附壁血栓形成更有力的冲击作用，心房和心室内原有的附壁血栓易于脱落；CHF改善时，部分房颤患者转为窦性心律，心房从无规律的蠕动变成有节律的舒缩，使心房内的附壁血栓脱落；随着CHF改善，心脏每搏输出量增加，动脉中血流速度及血流量增大，动脉壁上的血栓受到血流冲击作用也大，栓子易于脱落；同时CHF改善后患者活动增加及下床行走，使静脉血栓易于脱落造成肺栓塞。因此，CHF患者易并发肺栓塞。经32例CHF伴肺栓塞患者分析误诊原因有以下体会和教训：①肺栓塞与CHF均存在呼吸困难、胸闷气短症状，但CHF治疗后胸闷气短症状应相应好转，如CHF治疗好转后，仍有不能缓解的胸闷气短，要考虑肺栓塞的可能；②查体要仔细，CHF病人心功能不全时可有P2亢进、三尖瓣杂音，但可随CHF治疗后P2亢进减轻，三尖瓣杂音消失，如上述情况仍存在要考虑肺栓塞的可能；③下肢周径不等大。下肢深静脉血栓为肺栓塞发生的主要原因，如双下肢周径不一样，要做下肢静脉超声、CTPA等进一步检查；④重视血气分析。CHF病人可有低氧血症，甚至呼吸衰竭，经治疗后可以纠正，但如果CHF纠正后仍持续存在低氧血症要考虑肺栓塞；⑤D-二聚体测定。CHF病人可有D-二聚体升高，但一般ug/L，除非CHF较重。如果CHF经治疗控制后D-二聚体仍高，尤其ug/L，要考虑肺栓塞；⑥要重视心脏彩超报告有右心负荷增高者。一般来说CHF主要原因为冠心病和高血压，心脏彩超均为左心负荷增加表现，如心脏彩超有右室负荷过重表现，在排除肺部疾病情况下要考虑肺栓塞的可能。
综上所述，凡CHF患者原有症状加重或突发呼吸困难，经相应强心、利尿、扩血管治疗效果不明显，而患者有长期卧床、血液黏滞等肺栓塞诱因者，应考虑合并肺栓塞的可能，进行相应检查有助于减少误诊漏诊，及时有效地治疗可降低CHF合并肺栓塞患者的病死率。
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礼乐医疗物理预防专刊
