妊娠可增加狼疮活动度
约50%的患者在妊娠期间会出现病情活动，大多数疾病活动为轻中度，约15%～30%的患者出现严重病情活动。妊娠中常见的狼疮活动类型包括皮肤病变、血液系统改变、肾脏和关节炎，可在妊娠的任何阶段发病，分娩后仍可病情复发。
狼疮患者妊娠失败的危险因素
包括：（1）前3个月内出现蛋白尿；（2）前3个月内出现血小板减少；（3）前3个月内出现高血压。狼疮活动出现越早，发生妊娠失败越多，任一因素可使危险性增加30%～40%。
狼疮患者妊娠期间发生病情复发的危险因素
包括：（1）妊娠前6个月内病情处于活动状态，妊娠前狼疮活动者发生病情复发者高达58%，增加7倍以上，（2）妊娠前1年内出现多次病情活动，（3）妊娠时病情处于活动状态，（4）停用硫酸羟氯喹。
狼疮患者妊娠的时机
（1）病情稳定至少6个月；（2）24小时尿蛋白定量小于0.5g；（3）无重要脏器损害；（4）糖皮质激素剂量强的松小于15mg/d；（5）停用免疫抑制药物（环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、来氟米特）；（6）患者未服用妊娠期间禁忌使用的药物。
狼疮患者妊娠的禁忌症
（1）严重肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmHg，或出现肺动脉高压临床症状）；（2）、重度限制性肺部病变（FVC12.8mg/dl）；（5）既往有严重的子痫前期或即使经过治疗仍不能控制的HELLP综合征；（6）过去6个月内出现脑卒中；（7）过去6个月内有严重的狼疮病情活动。
狼疮患者与避孕
狼疮患者的妊娠要有计划性，对病情处于中重度活动的患者应采取避孕措施。宫内节育器适用于仅为单一性伙伴，除用小剂量糖皮质激素外，不服用其他免疫抑制药物者。推荐使用口服避孕药的避孕方式，因服用避孕药可治疗卵巢囊肿，这在狼疮患者中更常见，且治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松，例外的情况包括：（1）不稳定狼疮；（2）抗磷脂抗体或肾病综合征造成高凝状态或血栓的病史。
狼疮妊娠患者的随访
风湿科随诊内容及频率是，28周前，每4周1次，28周至分娩，每2周1次。每次随诊内容包括：（1）患者狼疮病情变化相关表现，（2）实验室检查：血尿常规，24小时尿蛋白定量，补体，肝肾功能，生化及电解质，血糖，血尿酸，免疫球蛋白定量，抗ds-DNA抗体滴度，抗磷脂抗体阳性者，定期监测抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物，抗β2GP-1抗体。
妊娠期间病情活动的处理
妊娠前3个月病情重度活动，终止妊娠，病情轻度活动者，强的松加量至20mg/d，共4周，然后逐渐减量至强的松15mg/d以下维持。妊娠前没有使用硫酸羟氯喹的患者应加用，推荐剂量为mg，每日2次。病变中重度活动者，大剂量强的松或甲基强的松冲击治疗，并尽量将强的松的剂量减至15mg/d以下，妊娠前没有使用硫酸羟氯喹的患者应加用，推荐剂量为mg，每日2次。如果需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。
抗磷脂综合征合并妊娠的治疗原则
（1）抗磷脂抗体阳性，但没有不良妊娠史或血栓史，妊娠期间给予小剂量阿司匹林（75mg/d），分娩后给予小剂量阿司匹林（75mg/d）至妊娠后6-8周，（2）既往有血栓史，妊娠期间停用华法林，使用治疗剂量的普通肝素或低分子肝素，分娩后恢复华法林治疗，（3）中高滴度抗磷脂抗体，且2-3次（以上）的前12周内胎儿丢失，或者1次或以上死胎，或者1次或以上由于胎盘功能不全造成早产，妊娠期间小剂量阿司匹林（75mg/d）加上预防性普通肝素或小分子肝素，分娩后普通肝素或小分子肝素治疗至产后6周终生服用小剂量阿司匹林（75mg/d）。
妊娠期间药物使用
（1）糖皮质激素：建议使用不含氟的糖皮质激素剂型来控制狼疮患者的病情，使用剂量应视患者病情轻重程度而定，尽量使用最小的可能控制疾病的剂量，建议维持剂量不超过每日相当于强的松15mg的剂量。对于胎儿疾病，如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟，可以使用含氟的糖皮质激素。（2）免疫抑制剂：狼疮患者妊娠期间可以使用硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司,禁用甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤。已经在服用这些药物的患者，建议在停用药物半年后再考虑妊娠，服用来氟米特应先使用消胆胺清除体内药物后，再停药半年。消胆胺8g，3次/d，服用11天；活性炭混悬液，胃管给予50g，每6h一次，连续使用24小时。硫酸羟氯喹是经临床使用经验证实为安全的药物，对于抗磷脂抗体阳性的患者，在妊娠后应该使用硫酸羟氯喹，以减少血栓形成的危险。对于抗SSA或抗SSB阳性的患者，建议服用，以降低胎儿心脏传导阻滞的发生率。（3）非甾类抗炎药：在妊娠中期使用都是安全的，但在妊娠早期和后期都不建议使用。（4）对乙酰氨基酚：可以用于治疗狼疮妊娠患者的关节疼痛等症状，可以在妊娠期间安全使用。（5）降压药物：可使用β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔）、中枢α受体拮抗剂（甲基多巴，可乐定）、血管扩张剂（尼非地平、氨氯地平、肼苯哒嗪）和利尿剂（呋塞米），禁用ACEI和ARB类药物。
分娩方式的选择
在整个妊娠过程中病情都稳定的患者，可以采用自然分娩的方式来结束妊娠。妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者，可以采取剖宫产。
终止妊娠的条件
妊娠前3个月即出现明显的狼疮病情活动；孕妇狼疮病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠，孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者。出现以下并发症时：重度妊娠高血压综合征、精神异常、脑血管意外、心力衰竭、弥漫性肺间质病变伴呼吸衰竭，24小时尿蛋白大于3g伴重度浮肿。妊娠满38周，胎儿发育成熟者，建议终止妊娠。
围手术期糖皮质激素补充治疗的剂量
小手术时，肾上腺素皮质分泌的可的松为50mg/d，大手术时为75-mg/d。治疗性终止妊娠时激素的使用方案：口服强的松在5mg/d以下时，围手术期不需要增加激素剂量。口服糖皮质激素每日剂量在5mg/d以上时，手术期间需进行激素补充治疗。正常生产、人工流产手术或中期引产术，手术当日加用强的松5mg或相当剂量，或于手术前半小时静脉注射甲基强的松龙5mg或氢化可的松25mg，手术次日恢复原口服剂量。剖宫产手术：在原口服剂量的基础上，手术当中静脉给予甲基强的松龙10-15mg或氢化可的松50-75mg，术后次日起静脉注射氢化可的松20mg，q8h，术后第3天恢复至术前用量即可。但病情家中时需要终止妊娠者，需根据病情需要使用糖皮质激素。
狼疮患者的哺乳注意事项
鼓励患者进行母乳喂养。口服强的松或甲基强的松、羟基氯喹与非甾体类抗炎药的患者都可以进行母乳喂养。服用阿司匹林和使用肝素治疗的狼疮患者也可以正常哺乳。服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司的患者，不能哺乳。口服糖皮质激素剂量在20mg/d以下时，可以正常哺乳，服用糖皮质激素在20mg/d以上时，服药的前4小时内的乳汁应该弃去，即4小时后哺乳。
新生儿狼疮
（1）定义：从母体获得的自身抗体在胎儿和新生儿中引起的一系列临床表现。引起新生儿狼疮的抗体：抗SSA、抗SSB、抗RNP。（2）临床表现：一过性、新生儿出现，皮肤、血液、肝脏受累。可能的不可逆性改变：胎儿与新生儿，累及神经系统、心脏病变。新生儿狼疮的心脏表现最早开始于孕16周，2%抗SSA和/或抗SSB抗体（+）母亲，罕见。心脏病变的临床表现包括心脏传导障碍，房室传导阻滞，Ⅰ-Ⅲ度；QT间期延长。心肌病变可表现为全心炎、心力衰竭、心室扩张、心肌肥厚、伴或不伴有心内膜弹力纤维增生症（EFE）。心脏瓣膜病变可能累及二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣。（3）治疗：密切监测，孕16-18周，每1周监测一次胎儿超声心动图，第18-26周，每2周监测一次胎儿超声心动图。药物治疗：Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ度房室传导阻滞，使用含氟糖皮质激素，地塞米松4-8mg/d，2周后减至4mg/d，直至分娩或妊娠结束。倍他米松4mg/d，直至分娩或妊娠结束。β受体激动剂：特布他林等。Ⅲ度房室传导阻滞：不可逆转。
心脏异常胎儿在出生前的治疗
Ⅲ度房室传导阻滞不治疗，胎儿超声心动图密切监测，Ⅱ度房室传导阻滞或Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞交替，地塞米松4mg/d。如果Ⅰ度房室传导阻滞持续，采用地塞米松4mg/d治疗。如果进展至Ⅲ度房室传导阻滞，地塞米松减量至停用。如果逆转为正常窦性心律或Ⅰ度房室传导阻滞持续，地塞米松减量或按照具体情况个体化治疗。房室传导阻滞伴有心肌炎、慢性心衰和/或胎儿水肿改变，口服地塞米松4mg/d直至出现病情改善。严重的胎儿水肿，考虑终止妊娠，可以采用口服地塞米松4mg/d联合血浆置换来快速去除母体转运的抗体。
心脏新生儿狼疮出生后的监测与治疗
Ⅲ度房室传导阻滞考虑安装永久起搏器，Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞密切监测。发生先天性心脏传导阻滞的危险因素：心内膜弹力纤维增生症（EFE），胎儿水肿，发现时的孕龄≤20周，胎内死亡率高；诊断时左心室功能障碍。预防：研究显示，激素及免疫球蛋白预防胎儿心脏病变无效。硫酸羟氯喹治疗对心脏新生儿狼疮复发的风险下降，有临床意义，但仍不尽人意。
医院风湿免疫科
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