亚低温治疗胎龄大于35周龄新生儿缺氧缺血性脑病效果及安全性的荟萃分析
作者：王来栓程国强周文浩孙金峤曹云邵肖梅
使用单位：医院新生儿科
本文节选自《中华医学杂志》年5月29日第92卷第20期
过去几十年对围产期窒息引起的缺氧缺血性脑病(HIE)有了深入地了解，HIE仍然是严重威胁新生儿生命健康的主要因素。国内外尽管开展了大量的临床和实验研究，治疗上仍然以对症支持为主，缺乏切实有效的特异性治疗措施。20世纪90年代始国内外对亚低温治疗新生儿窒息导致的HIE进行了系列研究，已经完成了6个大规模的临床多中心的随机对照试验(RCT)，旨在研究全身亚低温以及选择性头部亚低温治疗新生儿HIE的有效性和安全性。大部分都显示了良好的治疗作用和安全性，但仍缺乏基于循证医学的证据和指导。国内外均有采用荟萃分析(Meta分析)报道亚低温对HIE的保护作用，但这些文章都发表在年以前旧引，之后又有3个重要的多中心RCT研究相继完成，对之前的结论可能产生重要的影响。随着更多的研究发表，随访时间延长，现再次进行Meta分析评估亚低温的远期神经保护作用。
对象与方法
一、纳入文献标准
同时满足以下条件的文献被纳入研究：(1)研究对象为围产期窒息导致HIE的胎龄≥35周新生儿。围产期窒息的临床诊断为：10minApgar评分≤5分或出生后1h内至少1次脐带血或动脉血pHi7．1或碱缺失≥12mmol／L或出生后10min仍需要持续进行复苏或机械通气。HIE的诊断根据文献，采用标准的神经系统评估判断。(2)分组设计上采用随机对照原则。(3)在干预措施方面，亚低温组(无论是选择性头部降温还是全身低温)患儿在出生后6h内开始亚低温治疗，通过体表(全身或头部)降温使脑温和中心体温降至33．0～35．0℃，并维持该温度72h，其他治疗与对照组相同。(4)随访研究至少到生后18—24个月。(5)对照组患儿均采用与低温组相同的综合治疗，但直肠温度保持在36．0～37．5℃。
二、排除标准
满足下列条件之一的文献即被排除：(1)亚低温温度不在33．0—35．0℃；(2)合并有先天畸形的新生；(3)没有设置正确治疗对照的、不随机或随机治疗方法不正确；(4)未检测治疗后病死率、远期神经系统发育障碍及其他重要临床不良预后来判定疗效的文献。
三、疗效判定标准
主要观察指标：18～24个月龄内死亡和严重神经系统伤残联合发生率。患儿存在脑瘫或智力发育迟滞中的任何一项定义为严重伤残。次要观察指标：亚低温疗效的判断，包括病死率和各神经系统后遗症发生率：(1)脑瘫：按照大运动功能分类系统或其他有效指标评估；(2)发育迟缓：按照Bayley标准评估；(3)智能缺陷：智力商数(1Q)低于正常值减去两个标准差；(4)失明或听力缺失等；还包括亚低温干预治疗后的不良反应(安全性)，包括需要治疗的心律失常、血小板减少(×／L)、低血压(低于同胎龄正常平均动脉压)、凝血功能障碍、血培养证实的败血症和肺动脉高压等。
四、检索策略
数据库：PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆，中文检索数据库为中国万方数据库和中国期刊全文数据库，检索以英文或中文发表的文章。检索文献截止时间均从建库至年4月。文献检索：应用检索词“neonateandhypoxic—ischemicencephalopathyandhypothermia”检索PubMed、EMBASE和Cochrane数据库；应用检索词“亚低温和新生儿缺氧缺血性脑病”检索中国期刊全文数据库、中国万方数据库；此外，还手工检索会议记录、专题论文集和专家评述等作为补充。
五、文献质量评价方法
由两位评价者各自独立阅读符合人选条件的研究文献，独立摘录每一项研究的信息结果，同时对入选研究资料的设计、实施和分析过程进行再评价。如果两位评价者的发现有分歧，则通过讨论解决。资料提取包括研究的基本情况、样本量、受试者特征及结果，疗效判定指标的结果均用随访终点有效例数和受试对象总例数表示。按照Cochrane系统评价手册所表述的质量评价标准(牛津证据分级与推荐意见)评价文献质量，由2名评价者分别根据减少偏倚的最主要元素进行评价，包括4项：选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚、测量偏倚。如所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在选择偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性为最低，评为A级；如果其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足(或不清楚)，则该研究存在偏倚的可能性为中等，评为B级；如果其中任一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在偏倚的可能性为高度，评为C级。同时也对比采用了最新的GRADE证据质量和评价标准(据质量分为高、中、低、极低4级)进行评价。RGT研究初步列为高质量证据，观察性研究列为低质量证据，病例报告和专家意见列为极低质量证据(表t)。国际GRADE工作组中国中心对文献证据评价进行质量控制。
六、统计学分析
采用ReviewManager5．1分析软件(中药治白癜风北京有没有准分子治疗白癜风的
