证据级别
Grade1B：表示强烈推荐，具有中等质量的证据支持，证据都是来自RCT研究的，但研究具有很多不足。
Grade1C：表示强烈推荐，具有低或极低质量的证据支持，证据来源至少有一项是观察研究/案例分析/RCT研究，但研究有非常严重的缺陷或不直接的证据。
Grade2B：表示推荐力度较弱，具有中等质量的证据支持，证据来自RCT研究或者证据很强的观察研究，但研究具有很多不足。
Grade2C：表示推荐力度较弱，具有低或极低质量的证据支持，证据来源至少有一项是观察研究/案例分析/RCT研究，但研究有非常严重的缺陷或不直接的证据。
GradeCB：目前缺乏较好的证据，因而是基于专家共识（权衡利弊），在证据级别中为最底端的，任何将来的研究可能会改变这一建议。
建议以一种系统的和一致的方式对PAH严重性进行评价，利用WHO功能分级、运动耐量（6分钟步行距离，简称6MWD）、超声心动图、实验室及血流动力学指标综合决定治疗方案（GradeCB）。
1.建议对任何PAH患者进行迅速评估（理想情况下应在治疗前进行），且需要在能对PAH做出专业诊断的中心进行（GradeCB）。
2.建议当地医生与PAH诊治专家精诚合作/协作（GradeCB）。
对无症状的初治PAH患者（WHO功能分级I级）及高危人群
3.初治、WHO功能分级为I级症状的PAH患者，建议连续监测可能提示疾病进展的症状，并启动药物治疗（GradeCB）。
4.建议对有发生PAH危险的患者（如系统性硬化或出现产生PAH风险的可知突变）进行症状监测（GradeCB）。
5.建议积极病因治疗（如睡眠呼吸暂停综合征、系统性高血压）（GradeCB）。
有症状的PAH患者：血管反应性试验和使用钙通道阻滞剂（CCBs）
6.无禁忌症时，建议对PAH患者采用短效药物做急性血管反应性试验（GradeCB）。该实验要在有经验的单位开展。
注：急性血管反应性试验的禁忌症包括：低收缩压、低心输出量、出现心功能IV级症状。急性血管反应性试验可并发低血压，对结果的错误描述可能会引起CCBs药物相关的风险且不具临床价值。所以需要由有经验者进行操作并能对结果进行正确解释。
7.建议对无右心衰且对钙通道阻滞剂(CCBs)治疗无禁忌、有急性血管反应性（根据定义共识）的PAH患者应该纳入到口服钙通道阻滞剂的临床试验中（GradeCB）。
8.对于没有明确的急性血管反应性者，CCBs不应该经验性的用在PAH的治疗中（GradeCB）
PAH特异性药物治疗
WHO功能分级为II级症状的PAH患者
对CCB治疗有禁忌或失败的初治II级症状者，建议使用下列药物进行单药治疗：ETRA、PDE5抑制剂或可溶性鸟苷酸环化酶刺激因子瑞司瓜特（年10月FDA批准上市）。更具体来说有如下几点：
9.建议采用安贝生坦改善6MWD（Grade1C）。
10.建议采用波生坦延缓临床恶化（GradeCB）和心肺血流动力学。
11.建议采用马西替坦延缓临床恶化（GradeCB）。
12.建议采用昔多芬改善6MWD（Grade1C）。
13.建议他达拉非改善6MWD（GradeCB）。
14.建议采用瑞司瓜特改善6MWD（GradeCB）、改善WHO功能分级（GradeCB）、改善心肺血流动力学、以及延缓临床恶化（GradeCB）。
15.建议肠外或吸入前列腺素类：1、不作为WHO功能分级为II级症状的初治PAH患者的初级治疗；2、不作为WHO功能分级为II级症状且未达到治疗目标的PAH患者的二线治疗（GradeCB）。
WHO功能分级为III级症状的PAH患者
对CCB治疗有禁忌或失败的初治III级症状者，建议使用下列药物进行单药治疗：内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶刺激因子瑞司瓜特。具体来说有如下几点：
16.建议采用波生坦改善6MWD（Grade1B）、减少PAH短期住院时间（Grade2C）、以及改善心肺血流动力学。
17.建议采用安贝生坦改善6MWD（Grade1C）。
18.建议采用马西替坦改善WHO功能分级（（GradeCB）和延缓临床恶化（GradeCB）。
19.建议采用昔多芬改善6MWD（Grade1C）、改善WHO功能分级（GradeCB）、以及改善心肺血流动力学。
20.建议采用他达拉非改善6MWD（GradeCB）、改善WHO功能分级（GradeCB）、改善心肺血流动力学、以及延缓临床恶化（GradeCB）。
21.建议采用瑞司瓜特改善6MWD（GradeCB）、改善WHO功能分级（GradeCB）、改善心肺血流动力学、以及延缓临床恶化（GradeCB）。
对有疾病迅速进展或不良临床预后标志证据的III级、初治PAH患者，初始治疗建议给予胃肠外前列腺素类。具体来说：
22.建议连续性静脉给予依前列醇改善WHO功能分级（GradeCB）、改善6MWD（GradeCB）、以及改善心肺血流动力学。
23.建议连续性静脉给予曲前列环素以改善6MWD（GradeCB）。
24.建议连续性皮下给予曲前列环素以改善6MWD（GradeCB）和改善心肺血流动力学。
对于采用一或两类口服药物治疗但出现疾病迅速进展和/或不良临床预后证据的III级PAH患者，建议给予额外的胃肠外或吸入前列腺素类。具体来说：
25.建议静脉给予依前列醇以改善WHO功能分级（GradeCB）、改善6MWD（GradeCB）、以及改善心肺血流动力学。
26.建议静脉给予曲前列环素以改善6MWD（GradeCB）和改善心肺血流动力学。
27.对给予稳定和合适剂量的ERA或PDE5抑制剂后仍然有症状的PAH患者，建议给予额外的吸入曲前列环素以改善6MWD（Grade2C）。
注：吸入用曲前列环素通常首剂给予每6小时3次吸入（共18μg）。但达到理想效应需要滴定到每6h吸入9次（54μg）。
28.对给予稳定和合适剂量的ERA或PDE5抑制剂后仍然有症状的PAH患者，建议给予额外的吸入伊洛前列素以改善WHO功能分级（GradeCB）和延缓临床恶化（GradeCB）。
WHO功能分级为IV级症状的PAH患者
对于IV症状的初治PAH患者，建议初始给予肠外前列腺素类药物进行单药治疗。具体来说：
29.建议连续性静脉给予依前列醇以改善6MWD（GradeCB）、改善WHO功能分级（GradeCB）、以及改善心肺血流动力学。
30.建议静脉给予曲前列环素以改善6MWD（GradeCB）。
31.建议连续性皮下给予曲前列环素以改善6MWD（GradeCB）和改善心肺血流动力学。
对不能或不愿采用肠外前列腺素类药物治疗的，建议联合吸入用前列腺素类和内皮素受体拮抗剂进行治疗。具体来说：
32.建议采用波生坦以改善6MWD（Grade2B）和改善心肺血流动力学。
33.建议吸入伊洛前列素以改善6MWD（GradeCB）和改善WHO功能分级（GradeCB）。
34.建议吸入曲列环素（仅联合应用）以改善6MWD（GradeCB）。
已确定特异性治疗的PAH患者
35.对于采用静脉依前列醇初始治疗的PAH患者，建议不做常规的波生坦同步治疗。
对于已接受特异性单药治疗但临床状态不能接受的III或IV级PHA患者，建议给予额外的二线PAH治疗以增加运动耐量。理想情况下，这些患者应该在具有复杂性PAH诊治基础的单位进行评估。具体来说：
36.对给予稳定和合适剂量的ERA或PDE5抑制剂后仍然有症状的PAH患者，建议额外给予吸入伊洛前列腺素以改善6MWD（GradeCB）。
37.对给予稳定和合适剂量的ERA或PDE5抑制剂后仍然有症状的PAH患者，建议额外给予吸入曲前列环素以改善6MWD（Grade1C）。
注：吸入用曲前列环素通常首剂给予每6小时3次吸入（共18μg）。但达到理想效应需要滴定到每6小时吸入9次（54μg）。
38.对给予稳定剂量的静脉内依前列醇后仍有症状的PAH患者，建议额外给予昔多芬或最大滴定量的依前列醇以改善6MWD（Grade1C）。
39.对给予稳定剂量的波生坦、安贝生坦或吸入前列腺素类后仍有症状的PAH患者，建议额外给予可溶性鸟苷酸环化酶刺激因子瑞司瓜特以改善6MWD（Grade1C）、改善WHO功能级别（GradeCB）、改善心肺血流动力学、以及延缓临床恶化（GradeCB）。
40.对给予稳定剂量的PDE5抑制剂或吸入前列腺素类后仍有症状的PAH患者，建议给予马西替坦以改善6MWD（Grade1C）、改善WHO功能级别（GradeCB）、以及延缓临床恶化（GradeCB）。
41.对于已接受特异性两类药联合治疗但临床状态不能接受或恶化的III或IV级PHA患者，建议增加第三类药物（GradeCB）。
注：理想情况下，这些患者应该在具有复杂性PAH诊治基础的单位进行评估。
特殊人群
怀孕
42.对于有PAH的患者，建议避免怀孕（GradeCB）。
注：含雌激素避孕药可能会增加静脉血栓栓塞的风险，因此不推荐对有生育能力的PAH女性患者进行使用。此外，内皮素受体拮抗剂波生坦可减少激素避孕的有效性。波生坦、安贝生坦、马西替坦、以及瑞司瓜特在怀孕时是禁忌药物（分类X，有引起严重胎儿畸形的确凿证据）。对育龄女性在服以上药物期间，推荐使用双重机械性避孕措施。
43.如果发生怀孕，建议多学科在肺动脉高压中心进行综合护理（GradeCB）。
高海拔/高空旅行
44.建议PAH患者避免暴露于高海拔环境，如果在高海拔或高空环境，需要补充氧气，确保氧饱和度91%（GradeCB）。
疫苗接种
45.建议PAH患者维持现有的流感和肺炎球菌肺炎免疫水平（GradeCB）。
手术
46.建议PAH患者避免没有必要的手术治疗，如有必要，建议多学科在肺动脉高压中心进行综合护理。
文章来源：
PharmacologicalTherapyforPulmonaryArterialHypertensioninAdults:CHESTGuideline
Chest.Jun17.doi:10./chest.14-.[Epubaheadofprint]
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