Part-1
嘉宾介绍
罗勤，中国协和医科大学临床医学博士，中医院心内科副主任医师，中国医师协会睡眠医学专业委员会心血管学组秘书；中华老年学和老年医学学会睡眠科学分会心肺血管组秘书。作为主要负责人及参与者完成国家自然基金项目、首都发展基金项目及院所基金项目8项。以第一作者发表文章23篇，作为主编著书1部《肺动脉高压与肺栓塞健康教育手册》中国协和医科大学出版社，参编著作8部。获得国家专利1项。
Part-2
公开课环节
大家好，今天给大家分享一例肺动脉高压原因待查的病例。
患者为34岁男性，活动气短7年，加重伴不能平卧2月，于年3月25日入住我病房。患者于年11月开始出现活动后气短，医院肺动脉CT未见肺栓塞，肺灌注显像提示右肺上叶通气/灌注不匹配，左肺上叶血流灌注减低，考虑不能除外肺小血管栓塞，诊断为“原发性肺动脉高压，亚急性甲状腺炎，低氧血症”，给予华法林、强的松、美托洛尔治疗8个月后好转停药，症状缓解维持半年左右。
年在医院做支气管镜未见异常，病理提示（左下叶外基段）肺组织慢性炎症，考虑呼吸性细支气管炎，对症治疗症状缓解不明显。医院就诊，诊断为“间质性肺炎”，口服强的松治疗，症状略有轻。医院就诊，超声心动图提示LV43mm，RV37mm，LVEF63%，估测肺动脉收缩压78mmHg，给予西地那非50mgtid、贝前列素钠20ugbid及利尿剂口服。年11月受凉后出现气短加重，不能平卧，双下肢轻度水肿，住院治疗，持续吸氧，一直卧床，医院就诊，年3月来我院就诊，希望评估肺移植术，门诊以“肺动脉高压原因待査”收住我病房。病人既往体健，无特殊接触史，父母和姐姐身体都是健康的。入院体检：血压/60mmHg，HR91次/分，律齐，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，腹软，双下肢轻度水肿。
我们给患者做了入院的化验检查。血生化：ALT24U/L，TB71.7umol/L，Cr82umol/L，CHOL3.61mmol/L；NT-proBNP:pg/ml；甲功：TSH24.7uIU/mL，抗体是阴性的；血气分析（吸氧5L/min）：pH7.46，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%；Hcy40.3nmol/L；免疫全套是阴性的。
我们看一下入院的超声心动图，LA28mm，LV26mm，LVEF66%，RA48mm，RV40mm，TAPSE10mm，SPAPmmHg。超声心动图给我们的印象就是一个重度的肺动脉高压，右心扩大，右心功能减低，三尖瓣中量反流，心包有少量积液。
这个是病人入院时候的胸片，可以看到双肺门扩张，外围纹理相对纤细，肺动脉段凸出，右房室增大，心胸比0.5。
我们给患者做了肺动脉CTA，可以看到肺动脉是明显扩张的，符合肺动脉高压改变，右心房室也是扩大的，肺动脉未见栓塞征象，有一些少量心包积液，双肺多发小斑片影。
通过高分辨CT平扫可以看到双肺多发小斑片影，少量心包积液。
核素肺灌注符合肺动脉高压改变。
这是患者的腹部超声结果。
我们给患者做了心肺运动试验，提示静息呼吸功能通气功能未见异常（FEV13.69L/min，占预计值90%），但是有重度的弥散功能障碍（DLCO占预计值26%），心电图运动试验是阴性的，重度运动受限，PeakVO27.2ml/kg/min，达预计值17%，6分钟步行距离为m。
这个是患者的右心导管检查结果，导管径路未见明显异常，符合毛细血管前性肺动脉高压。
结合以上信息，我们考虑临床诊断是肺动脉高压，肺静脉闭塞病可能性大，慢性肺源性心脏病，并且这个病人有高同型半胱氨酸血症，亚临床甲状腺功能减低。
我们的治疗首先要完善基因检测，因为对于怀疑PVOD的病人，取活检是非常困难的，所以推荐病人完善基因检测，如果EIF2AK4基因为阳性，那诊断PVOD的敏感性和特异性为90%。我们知道，有一部分PVOD的病人用了靶向药后可能会加重，所以我们在进行一般支持治疗的同时，请移植中心进行会诊，完善移植评估。病人心功能已经是4级的状态，在等待评估移植的过程中要尽可能改善病人的情况，强化靶向药物治疗，但我们还担心靶向药物治疗有可能引起肺水肿，因此我们给患者小剂量应用万他维静脉泵入2天观察，患者无气短加重，血气分析及胸片无明显变化，于是改为瑞莫杜林静脉泵入，过渡至皮下，维持剂量17.5ng/kg/min，并且延续之前口服的西地那非20mgtid。
这个是基因检测结果，我们看到EIF2AK4基因突变是纯合子。
我们从随访的信息可以看到，经过治疗后，所有指标都有明显好转，患者现在已不再考虑进行肺移植。
这是患者的心电图检查结果。
我们看一下患者肺里面的病变，在5月份的时候这些渗出已经明显吸收了。
肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤病是动脉性肺动脉高压的一个亚类，主要影响的是肺小静脉或毛细血管，因为这两个病有相同的表现，所以放在一类。它也一样分为特发性，遗传性，药物、毒物及辐射诱发，其他疾病相关这4种起病原因。对于遗传性方面主要是EIF2AK4基因突变，国外有一项研究把已经确诊为PVOD的病人都做了基因检测，看到这个基因突变它诊断的敏感性和特异性为90%。所以对于怀疑为PVOD的病人，我们需要去做基因检测看是否有这个基因突变，如果有这个基因突变，我们可以诊断这个病人患病。
我们知道特发性肺动脉高压基因突变表现为BMPR2基因的突变，肺静脉闭塞病，主要是EIF2AK4双等位基因突变。对于特发性肺动脉高压主要累及的是肺小动脉，对于肺静脉闭塞病主要累及的是肺小静脉。
那么哪些征象提示我们考虑它是肺静脉闭塞病，或者是毛细血管瘤病呢？我们主要从以上几个方面来考虑临床的诊断。
从治疗上来说，因为PVOD是一个特发、罕见、预后比较差、进展比较快的疾病，所以对于这样的病人，如果是心功能4级或者进展比较快的话，我们要尽早进行肺移植评估，同时进行一些基础的治疗，考虑一些适用的靶向药物。对于怀疑PVOD的病人，我们用靶向药物是很谨慎的，尽量用一些短效的药物，检查使用后是否有肺水肿的加重。一旦有加重的情况，我们可以立刻停止使用。但是像我们这个病人，现在用药效果很好，是否有可能突然出现急转直下的情况，也是我们需要进一步再研究的内容。
最后我们小结一下，对于通过检查有弥散功能障碍，高分辨率CT上有一些小叶间隔或毛玻璃影的病人，我们需要考虑有无PVOD。对于怀疑为PVOD的病人来说，推荐都做基因检测，而不推荐每个病人都做活检来确诊。对于PVOD确诊的病人，我们要建议进行肺移植评估，另外也可以考虑试用靶向药物治疗。
感谢大家。
Part-3
问答环节
观众a：
罗老师您好！从您的分享中来看，这个患者基因检测结果是肺静脉阻塞性疾病2型，且临床确诊后，在后续的治疗和随访中，患者的病情均有好转，但是您一开始说这是一例病因待查的病例，请问PVOD的具体病因是尚未报道吗？
罗勤老师：
肺动脉高压原因待查。PVOD是肺动脉高压的原因之一,但PVOD又分特发性，可遗传性和继发性。
观众b：
罗老师您好，请问这个基因检测的结果对您的参考意义有多大？
罗勤老师：
识别EIF2AK4双等位基因突变可确诊。
观众c：
请问罗老师，这个基因突变在中国人群中有高发位点吗？
罗勤老师：
其实我们以前对PVOD疾病认识很少，近几年才斑鸠菊注射液北京有哪些治白癜风的医院
