《妊娠合并心血管疾病的诊治进展》继续教育学习班暨年产科危急重症疾病诊治学术会议进入大会第三天日程。
妊娠期高血压疾病相关问题（体会分享）——赵扬玉医院
赵扬玉教授主要从妊娠期高血压疾病的预测预防、终止妊娠时机及鉴别诊断三方面进行了授课。《妊娠期高血压疾病诊治指南》（）中指出双胎为子痫前期的高危因素，但关于双胎与子痫前期的关系，通过北医三院超样本量的研究，赵扬玉教授认为指南中的这项观点需要进一步探讨。妊娠期高血压疾病病因多变、病理生理改变多样、临床表现多样，因此规范产前保健是预防的重要环节之一。赵教授指出应根据孕周及母体-胎盘-胎儿的病情来综合考虑终止妊娠的时机。最后赵教授通过三例可疑子痫前期、HELLP综合征病例的细致讲解，说明了临床中即便最初符合妊娠期高血压及其并发症诊断的病例，也要全面考虑，要注意与其他系统的疾病如血液系统、肾脏疾病、肝脏疾病、免疫系统疾病等相鉴别，由此，赵教授提出一个好的产科医生不仅仅是产科医生，还应该是一个好的全科医生。
妊娠期凝血和抗凝问题——蔺莉教授首都医科医院
蔺莉教授首先带领我们系统性地回顾了凝血及抗凝的机制，并提出根据凝血机制的“瀑布学说”，在抗凝治疗中药物的上游阻断要优于下游阻断。根据Virchow三角理论，静脉血栓形成的三大因素有静脉血流滞缓、血管内膜损伤、血液高凝状态，具备两项及以上因素则静脉血栓发生率大大增加。妊娠期凝血功能具有凝血因素增加、抗凝血因素下降的特点，这导致了机体的高凝状态。接着蔺莉教授讲解了DIC的发病机制，并着重讲解了产科因素中的羊水栓塞、重度子痫前期、产科出血、急性脂肪肝、感染等发生DIC的机制。随后蔺莉教授介绍了DIC的治疗原则及常用抗凝药物抗凝作用的靶点，并强调不能忽视纤溶亢进的治疗。其中，蔺莉教授重点介绍了在产科应用最为常见的低分子肝素。最后蔺教授强调对于子痫前期，相关抗凝治疗只是辅助措施，而非根本治疗，这是临床医生所应正确认识的。
部分胎盘原位保留在凶险性前置胎盘中的应用——张卫社医院
凶险性前置胎盘是导致严重产后出血、子宫切除、孕产妇死亡的重要因素，早期筛查、早孕期终止妊娠可以减少出血、降低子宫切除率，如发展至中晚期则风险增加，因此胎盘部分原位保留的方法被提出。目前国内胎盘原位保留正在探索阶段，尚无标准可循，我们应注意母体安全、手术实施及手术效果、手术技能三个关键点。医院的经验，一期手术时阴道不出血，但继续剥离环扎带下方胎盘有可能导致阴道出血，这种情况下，增加输血和切除子宫几率的患者可选择二期手术。二期手术前要充分评估并向患者及家属书面告知，术中术后的管理也十分重要，要注重并发症的预防及监测。近两年，医院已完成21例分期手术病例，积累了一定的经验。最后张教授分享了一例凶险性前置胎盘应用部分胎盘原位保留的案例，图文结合地详细讲解了手术操作过程及要点、术后随诊情况。
疤痕妊娠的管理——应豪教授上海市第一妇婴保健院
应豪教授首先强调对疤痕子宫的理解要跳出剖宫产史的圈子，要考虑到妇科手术的问题，如子宫肌瘤剥除术。剖宫产术后阴道试产（TOLAC）要严格把握其禁忌症和适应症，进行充分产前评估，掌握其剖宫产史、剖宫产次数、妊娠间隔、年龄、体重指数、本次妊娠情况及其他的一些信息，综合考虑TOLAC的成功率及风险性。对于计划行TOLAC的患者，如宫颈不成熟，推荐应用机械方法（球囊）促宫颈成熟，不推荐使用前列素类药物。对于TOLAC的患者，在产程中，除需要加强常规检查外，要特别注意子宫下段压痛情况，且一旦出现规律宫缩要转到产房，并提倡镇痛分娩。镇痛分娩并不会掩盖子宫破裂，子宫破裂最常见的临床表现是胎心的变化，发生比例约76%。对于VBAC的产后处理也要注意子宫下段压痛，出现产后出血要考虑到子宫破裂、子宫损伤的可能。TOLAC要加强产前宣教、随访、筛选，加强产程中的观察，做好应急处理，并有人员配备的要求，能够做到5分钟DDI。
妊娠合并心脏病的监护和处理——林建华教授上海交通大医院
林建华教授介绍了《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》（）的部分内容。妊娠合并心脏病的诊断主要依据患者的症状、体征、辅助检查（EKG、24小时动态心电图、彩色心脏超声、胸片、心衰标志物）。林建华教授重点讲解了妊娠风险评估，在遵循“尊重女性生育权利，保障妇女生命安全（母胎安全），医院分级管理制度，多学科联合管理，临床医生具体可操作性、实用性”的五项原则下，按照心血管疾病的种类将风险分为五级，并规定医院级别。目前国内主要应用NYHA心功能分级来判别心功能，但这种分级方式具有很强的主观性，缺乏客观证据。对于心脏病的母亲，要判断其是否可以妊娠，并进行相应的处理；对于胎儿，要 林建华教授还带来《妊娠合并系统性红斑狼疮的诊治》，以两例妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）病例开篇，介绍了两例患者的病史、查体、辅助检查、治疗方案、剖宫产术后情况、抢救、死亡等情况。SLE是一种弥漫性结缔组织疾病，可累及全身多脏器系统（皮肤黏膜、关节肌肉、心血管系统、肺部、肾脏、神经系统、血液系统等），血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体，其母婴死亡率约为8.9%。患者如受孕前6个月处于SLE活动期或病情反复爆发或因怀孕擅自停药将会产生严重不良结局。如SLE患者并发子痫前期、抽搐、血小板减少等疾病，以当前技术难以鉴别。而对于胎儿，除直接损害胎盘外，还会引起新生儿狼疮综合征及其他系统损害。产科医生要了解SLE的病情分期（缓解期、控制期、活动期、妊娠初次发病）及妊娠禁忌症，选择妊娠的合适时间，并且要掌握孕期SLE孕期的相关监测项目及药物的具体应用。
羊水栓塞——古航教授第二医院
古航教授首先介绍了羊水栓塞的发病率、死亡率、发病机制、临床表现等，提出产科医生要重视临床表现中的的前驱症状及胎儿宫内缺氧。几乎%患者存在前驱症状，这些症状均提示缺氧，是诊断羊水栓塞的第一线索。羊水栓塞的诊断要以临床表现为主，不建议忙于寻找诊断依据；对于不典型病例，为排他性诊断；并强调发病时间为产程中和产后30分钟。羊水栓塞的临床表现多，尚无国际统一诊断标准，目前常用的有国际AFE登记诊断标准（美国标准）及英国产科监督部门制定的标准，美国标准主要针对典型羊水栓塞，英国标准主要针对不典型羊水栓塞。羊水栓塞除了要与肺栓塞、心力衰竭、主动脉夹层、脑血管意外相鉴别外，因其最初临床表现主要为出血及凝血障碍，所以要强调与产后出血的鉴别，要利用一切手段及方法进行评估，严密监测生命体征，反复查血常规、凝血功能、血气、氧饱和度，要边检查、边诊断、边治疗、边抢救。羊水栓塞的救治主要分两步：1.紧急救治;2.后继综合救治，目前主要采取支持对症治疗的方法，不建议使用肝素。
妊娠合并糖尿病全程管理策略——徐先明教授上海交通大学医医院
糖尿病对母婴的不良影响不仅仅局限于妊娠期：易伴发多种代谢紊乱、增加妊娠不良结局，还会增加母儿的远期并发症，威胁母亲及子代的未来健康。妊娠合并糖尿病患者的治疗与管理需贯穿全程：孕前、孕期与产后。孕前需进行详细计划与准备、完善系统的并发症的评价；孕期应严密监测血糖控制状况，严格控糖的同时要避免低血糖，同时兼顾孕妇并发症与胎儿发育状况；产后应维持生活方式干预并定期随访。合理饮食、运动干预应贯穿孕前、孕期与产后，对需要进行药物干预的患者，孕前应及时转换胰岛素，孕中及时应用胰岛素。为达到孕前、孕期良好血糖控制，临床医生需选择符合生理特点的胰岛素治疗方案。门冬胰岛素及地特胰岛素在妊娠期的安全性已得到广泛认证，有研究表明门冬胰岛素及地特胰岛素与其他类型胰岛素相比，对妊娠期血糖控制更有效且副作用更小。
妊娠肺高血压的处理和转归——沈节艳主任上海交通大医院心内科
肺动脉高压是指检测心导管mPAP≥25mmHg的病理状态。沈节艳主任首先介绍了肺动脉高压（PAH）患者妊娠及分娩的生理改变，指出可通过症状、体格检查、实验室检查、胸片、心脏超声等对PAH进行诊断和评估。关于妊娠期肺高血压药物和分娩方式、麻醉方式的选择，目前尚无金标准，个体化治疗很重要。所有肺动脉高压的患者原则上应避免妊娠，如患者坚持妊娠，应启动多科室协作，坚持个体化治疗，应用药物治疗维持最适右室前负荷，改善心衰，维持足够体循环压力，降低肺血管阻力，以确保母婴可能达到最好结果。这里沈主任一一介绍了肺动脉高压的各种药物的应用，指出目前可应用于妊娠期的药物并不多。
结束语：
大会主席、上海交通大医院林建华教授致闭幕词：“筹办此次大会时有三项预期目标：1.希望参会同仁有所收获；2.邀请不同领域专家授课，实现多学科交流、协作；3.展示、医院。今天借助此次大会达到了这三项目标，我感到非常高兴与欣慰。让我们相约仁济。
《妊娠合并心血管疾病的诊治进展》继续教育学习班暨年产科危急重症疾病诊治学术会议历时三日，圆满落下帷幕。此次大会上，来自产科、儿科、心内科、心外科、重症医学科、麻醉科等领域的专家与大家分享了学术研究成果及临床实践经验，正契合了现在所提倡的多科学协作。
以下为今日精彩花絮：
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