2.内镜治疗
内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张（见特殊静脉曲张部分）。
（1）EVL治疗
a.适应证急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRf分型D1.0-D2.0曲张静脉适用。当曲张静脉直径2.0cm，内镜套扎治疗后近期再发大出血风险增加。
b.常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔2～4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。并发症：食管狭窄、大出血、发热等。
（2）EIS治疗
a.适应证同EVL治疗。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS。
b.疗程：第1次EIS后，间隔1～2周行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。硬化剂：常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射1～4点；初次注射每条血管（点）以10mL左右为宜，一次总量一般不超过40mL，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等。
（3）药物辅助内镜治疗
可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。韩国学者Cho等随机双盲比较了特利加压素（n=43，开始2mg静脉注射，然后1mg静脉滴注，每4h—次，连续3d。）和奥曲肽（n=45，25μg/h，静脉点滴，连续5d）联合内镜下EVL早期再出血疗效。最初止血率分别为98%（42/43）、96%（43/45）。
5d和42d再出血率分别为12%（5/43）、28%（12/43）、9%（4/45）和24%（11/45）。特利加压素和奥曲肽组之间差异无统计学意义。在42d两组病死率相似，病死率高（48%）与42d再出血有关。42d再出血的相关危险因素包括Child-PughC级。
2级以上腹水（AOR=6.6，95%CI：2.2～19.2）和晚期肝细胞癌（AOR=4.6，95%CI：1.1～18.9）。认为比较特利加压素和奥曲肽联合EVL显示同样的安全性和有效性。与国内多数学者的研究一致。
Abid等头对头比较了特利加压素和奥曲肽辅助内镜治疗静脉曲张出血的效果。例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者随机分人接受特利加压素（A组，n=）、奥曲肽（B组，n=）和安慰剂队列。入组时急诊上消化道内镜检查仍有活动性出血A组16%、B组25.5%（P=0.）。
两组病死率（5.5%：4.3%）、控制食管静脉曲张破裂出血率（92.6%：95.6%）差异无统计学意义。两组患者平均输血量无差异，未见心脏系统不良反应。A组患者的平均住院时间短。因此认为，特利加压素的疗效不劣于奥曲肽辅助内镜治疗食管静脉曲张破裂出血，国内临床医生也有较多经验。
（4）自膨式覆膜食管金属支架（self-expandableesophagealmetallicstent，SEMS）经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制（称为难治性静脉曲张出血）而其他挽救治疗措施（如TIPS、外科手术）不可及或没有时机，患者生命受到严重威胁时，内镜下覆膜食管支架挽救治疗具有一定的效果。
Holster等最早报告了5例采用SEMS治疗难控制食管静脉曲张破裂出血，作为患者能够获得其他治疗机会的桥梁。初步止血成功率%，持续控制出血90%。2例患者14d取出支架，3例患者直到死亡（6～d）。
Zakaria等报道了16例采用SEMS治疗难治性静脉曲张大出血的经验，93.7%患者成功放置SEMS，初始控制出血成功率87.5%，但住院病死率仍高达25%。SEMS可作为不适合急诊TIPS或手术患者，且威胁患者生命时有效的挽救治疗方法，但国内迄今尚无临床应用的经验。
（5）内镜治疗禁忌证
a.有上消化道内镜检查禁忌；
b.未纠正的失血性休克；
c.未控制的肝性脑病，患者不配合；
d.患方未签署知情同意书；
e.伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。
近年来，随着内镜治疗技术和危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下，对难控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，在全麻插管下，仍可采取内镜治疗。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，医院的医疗技术条件确定内镜治疗的时机和方法。
（6）跟踪治疗、长期随访
经首次治疗，1～2周进行内镜复查，静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者，根据曲张静脉情况可行第2、3次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔6～12个月复查一次。经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗。
3.三腔二囊管压迫止血
药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可使80%～90%出血的病例得到控制，但再出血率高达50%以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸人性肺炎、气管阻塞等。一般在药物或内镜治疗失败24h内实施三腔二囊管压迫止血，作为挽救生命的措施，三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证。
患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书，不能进行三腔二囊管压迫止血。最近，国内Zhang等回顾性评估了83例三腔二囊管联合强化内镜密集结扎治疗食管静脉曲张破裂大出血的有效性和安全性。入院后，所有患者均接受12h三腔二囊管压迫及常规药物治疗（血容量复苏、预防性应用抗生素、生长抑素）。
24h内，所有患者进一步接受内镜下食管静脉曲张尼龙圈密集结扎术，每例结扎10～15环。所有患者三腔二囊管持续压迫12h均无严重并发症，98.8%有效止血，术后1周再出血1例，但再次套扎后出血控制。认为对于静脉曲张大出血患者，先实施三腔二囊管压迫止血，24h内进行内镜下密集结扎治疗是安全有效的。
4.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
临床应用近30年历史。TIPS是经颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间，创建一个减压通道降低门静脉高压的方法，达到与外科分流相同的效果。TIPS优点是微创手术，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。近年来聚四氟乙烯内膜支架应用于临床，明显降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成的严重并发症，临床应用有增加的趋势。
TIPS除了作为药物和（或）内镜治疗失败患者的抢救治疗外，对于存在高风险治疗失败的患者，如Child-PughC（14分）或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行TIPS治疗，提出了实施早期TIPS的概念（72h内，最好24h内）。
一项包括4个随机对照临床试验的荟萃分析报道，TIPS后静脉曲张再出血率、支架或吻合口狭窄（OR=20.01，95%CI：6.67～59.99）、肝性脑病（OR=2.50，95%CI：1.63～3.84）发生率均高于外科分流手术，而2、5年生存率显著低于外科分流手术，因此建议外科分流手术而不是TIPS。
Orloff报告了包括2个随机临床试验的急诊外科分流手术治疗GOV出血患者（Child-PughA/B级）53年的经验，发现分流术后持久控制出血，无吻合口狭窄，长期生存率及花费均较内镜治疗或TIPS好。
TIPS微创手术需有丰富经验的介入医师操作与设备、器材和外科等后备支持，医院该治疗方法常常不可及。术前需完善各种实验室检查、肝脏增强CT/MRI、门静脉系统血管重建等，了解肝脏的大小、形态、肝静脉与门静脉的关系、门静脉分叉的位置、分叉是否在肝外、腹水情况、脾脏是否切除等。判断手术成功的可能性和存在的风险。
一旦药物或内镜治疗失败，TIPS应在早期（72h内）实施，做好术前讨论和手术操作方案。
（1）适应证：存在高风险治疗失败的患者，如Child-PughC（14分）或B级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。
（2）禁忌证：救治急性GOV破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。
a.重要脏器（心、肺、肾等）功能严重障碍者；
b.难以纠正的凝血功能异常；
c.未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；
d.肺动脉高压存在右心功能衰竭者；
e.反复发作的肝性脑病；
f.多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；
g.肝癌合并重度静脉曲张；
h.门静脉海绵样变性。
由于内镜治疗技术的普及、TIPS的早期临床应用，其他放射介人治疗方法，如经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，创伤大，临床已很少开展。
5.外科手术
药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5d内再次出血，Child-PughA/B级者行急诊手术有可能挽救生命；对Child-PughC级者肝移植是理想的选择。因此，外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救治疗。
目前国内外尚无高质量临床试验评价内镜治疗、TIPS与外科手术的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，医院的综合医疗技术条件确定外科手术治疗的时机和方法。
推荐意见13：急性GOV出血，生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程3～5d（A，1）。
推荐意见14：抗生素可降低GOV再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性GOV出血的辅助治疗（A，1）。
推荐意见15：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。
推荐意见16：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72h（A，1）。
推荐意见17：药物治疗失败者，医院现有的技术条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1）。对于Child评分B级或14分的C级患者，在行最初的内镜或药物止血后72h（最好24h内）可考虑行TIPS治疗（C，2）。
推荐意见18：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（B，1）（三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗）。
推荐意见19：麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗GOV出血的效果和安全性（B，2）。
推荐意见20：Child-PughA/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性GOV出血的有效方法（A，1）。
食管静脉曲张出血的二级预防
急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介人治疗。
1.二级预防的目的
根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。
2.二级预防的时机
既往有食管静脉曲张出血史或急性GOV出血5d后开始二级预防治疗，更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前，应常规行增强CT/磁共振成像（MRI）检查及门静脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门静脉系统侧枝循环情况。常规B超检查明确门静脉系统有无血栓。
3.食管静胁曲张再出血的危险因素
目前临床证据显示，肝硬化Child-PughC级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径20mm）或伴RC、血疱征是GOV再出血的高危因素。HVPG18mmHg，可能是GOV再出血最可靠的预测指标，需要临床进一步验证。
4.药物治疗
（1）非选择性β受体阻滞剂
常用药物为普萘洛尔，见一级预防。卡维地洛是一种新的β受体阻滞剂，可通过阻断α-受体而扩张血管。它可降低肝内血管阻力，较传统非选择性β受体阻滞剂更能降低HVPG。Sinagra等比较卡维地络与普萘洛尔血液动力学应答研究（HVPG较基线下降≥20%或≤12mmHg定义为血液动力学应答）的荟萃分析（5个研究，例患者）显示。
从长期血液动力学应答看，卡维地络优于普萘洛尔，二者的不良反应无显著性差异。Hobolth等研究发现卡维地络与普萘洛尔对心脏、内脏（包括HVPG）及全身血液动力学（包括氧饱和度）无显著性差异，因而从机制上没有证明二者临床效果的差异。值得注意的是，近年来研究发现，非选择性β受体阻滞剂可增加Child-PughC级患者的病死率。
因此，该类药物适用于Child-PughA/B级肝硬化并发GOV出血患者。卡维地络国内应用经验较少，长期效果及安全性仍需要进一步研究。
（2）血管扩张剂
血管扩张剂是一类通过抑制肝窦肌纤维母细胞主动收缩，从而降低肝内血管阻力或扩张门静脉侧支循环，降低门静脉压力的药物。这类药物有：硝酸盐、α2-受体阻滞剂、钙离子阻滞药、5-HT受体阻滞剂等。目前临床应用的证据和经验很少。
近年来发现，肝硬化患者急性肾损伤与内脏血管扩张有关。因此推测这些扩血管药物可能对肝硬化肾损伤有不利影响。国外学者系统评估了4个比较β受体阻滞剂联合5-单硝酸异山梨醋和内镜皮圈套扎（endoscopicbandligation，EBL）预防再出血效能的随机对照试验，结果发现两组再出血率相似。
出血的相关病死率（RR=0.76；95%CI：0.31～1.42）、总体病死率（RR=0.81；95%CI：0.61～1.08）与其他并发症（RR=1.26；95%CI：0.93～1.70）无显著性差异。β受体阻滞剂联合5-单硝酸异山梨酯与EBL均可预防食管静脉曲张破裂再出血。
（3）药物的联合应用
部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对药物无反应或不宜使用，故需选择联合用药。
a.非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）与硝酸酯类合用：研究发现静脉滴注普萘洛尔和硝酸甘油的门静脉高压大鼠，其门静脉压力下降幅度较两药单用时明显。肝硬化患者合用普萘洛尔和硝酸异山梨酯（47±13）d后，降低门静脉压力的作用比单用普萘洛尔时更显著。
这两种药物能产生协同作用的机制可能有：
①硝酸酯类扩张静脉血管，降低门静脉及侧支循环的阻力，抵消了普萘洛尔使之增加的不利作用；
②硝酸酯降低动脉血压，通过压力受体介导的内脏血管收缩，进一步减少门静脉血流量。
b.普萘洛尔与螺内酯合用：对普萘洛尔无反应的患者加用螺内酯（安体舒通）能降低食管曲张静脉压。近年来研究发现，螺内酯可降低门静脉压力，与减轻肝纤维化、肝内阻力和抑制肝星状细胞活化有关。
值得注意的是，这些扩血管药物可能对肝硬化患者急性肾损伤存在不利影响。总之，理想的降低门静脉压力的药物应具备选择性作用于内脏血管床、维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能3个条件，但目前所有药物均不具备这3个条件。因此，寻找新的降门静脉压力药物及评价药物的确切疗效有待于基础和临床进一步研究。
5.内镜治疗
二级预防采用内镜治疗的目的是根除或基本使静脉曲张消失，减少再出血率及相关病死率。内镜治疗方法主要包括EIS、EVL，详见急性静脉曲张出血部分。至于何时选择内镜下硬化剂或套扎或二者联合治疗，要医院条件和医生经验，更多的高质量循证医学证据仍需要研究。
可参照中华消化内镜学会静脉曲张学组提出的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（年）》。
6.非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗
近年来，多项高质量临床研究证明，非选择性p受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。Kumar等研究EVL联合普萘洛尔/硝酸异山梨酯是否比单纯EVL二级预防更有效。静脉曲张破裂出血患者被随机分配到联合组（n=88）EVL联合普萘洛尔（剂量滴定，以减少心脏速率为55次/min），或硝酸异山梨酯（40mg/d）及单独EVL组（n=89）。
结果发现：年内联合治疗组再出血为27%，EVL单独组为31%。多变量分析，腹水存在、血清白蛋白33g/L，HVPG18mmHg是静脉曲张再出血的独立危险因素。因此认为，EVL本身就足以防止肝硬化静脉曲张出血，联合普萘洛尔或硝酸异山梨酯后静脉曲张再出血发生率没有显著降低，相反会增加不良反应。
但是，Funakoshi等也随机比较了内镜下单独硬化剂治疗、硬化剂+普萘洛尔及内镜下套扎治疗+普萘洛尔预防肝硬化GOV再出血的疗效，普萘洛尔联合内镜治疗可显著减少6、12及24个月静脉曲张再出血率（OR=2.20，95%CI：1.69～2.85），24个月出血病死率显著低于单独内镜治疗（OR=1.83，95%CI：1.16～2.90）。
因此认为，普萘洛尔联合内镜可以作为肝硬化静脉曲张出血标准的二级预防方法。
最近，Puente等系统评估了5个随机对照试验（共例）比较EVL联合β受体阻滞剂或单硝酸异山梨酯与任何一个单独治疗预防食管静脉曲张破裂出血的效果，联合治疗可减少再出血的风险比（riskratio，RR）（RR=0.44，95%CI：0.28～0.69），并呈现低病死率趋势（RR=0.58，95%CI：0.33～1.03），联合治疗没有增加并发症。
β受体阻滞剂联合单硝酸异山梨酯与单独EVL比较，联合治疗食管静脉曲张再出血显著下降，单用EVL再出血与食管溃疡增加。因此，β受体阻滞剂+单硝酸异山梨酯可能是一种有效的替代内镜治疗的措施。
7.外科手术
适应证：反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；Child-PughA级或B级；特别是年龄60岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜下或药物治疗的成本效果。外科分流手术可以显著降低GOV再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高。
因此，要医院条件和医生经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防方案。肝移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺，肝移植技术的准入，限制了其临床应用。
8.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
作为药物、内镜治疗失败的选择方案。对于Child-PughA、B级的患者，在内镜、药物治疗失败后优先考虑TIPS，在没有进行TIPS治疗条件时再考虑外科分流术。迄今，尚缺乏高质量临床研究比较TIPS、外科手术及内镜或药物治疗二级预防静脉曲张出血的效果及安全性。TIPS的注意事项如前叙述。
推荐意见21：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。
推荐意见22：对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用单硝酸异山梨酯（B，2）。
推荐意见23：TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）医院条件和医生经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。
推荐意见24：Child-PughC级者优先进人肝移植等待名单，医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的「桥梁」（B，1）。
推荐意见25：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。
特殊类型静脉曲张的处理
1.孤立胃静脉曲张（Lg型）
尽管胃静脉曲张破裂出血在肝硬化静脉曲张出血中的比例并不多，约占15%～30%，但具有较高的病死率，约占45%～55%。针对胃静脉曲张出血的防治研究较少，如何选择适宜的治疗方法一直是临床面临的难题。
（1）各种防治孤立胃静脉曲张出血方法的询证医学证据
目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立胃静脉曲张出血的方法包括：内镜治疗、非选择性β受体阻滞剂、TIPS及外科手术。
Mishra等比较氰基丙烯酸酯注射液和非选择性β受体阻滞剂在胃静脉曲张破裂出血一级预防中的效果。肝硬化患者胃静脉曲张且根除食管静脉曲张（GOV1，Leg型）或孤立胃静脉曲张，均无胃静脉曲张出血史，被随机分配到氰基丙烯酸酯注射液组（I组，n=30），β受体阻滞剂组（II组，n=29）或不治疗组（Ⅲ组，n=30）。
随访中位数时间为26个月，结果发现，I、Ⅱ、Ⅲ组胃静脉曲张出血发生率分别为13%、28%、45%，存活率I组显著高于未治疗组（90%：72%)。I/Ⅲ组患者HVPG中位数分别增加14～15mmHg、14～16mmHg，而I组HVPG降低12～14mmHg。胃静脉曲张直径20mm、MELD评分≥17、门静脉高压性胃病是预测胃静脉曲张首次出血的高风险因素。
结果表明，高风险胃静脉曲张患者需要一级预防，以减少首次出血及相关死亡的风险。内镜下氰基丙烯酸酯注射比β受体阻滞剂在预防胃静脉曲张破裂首次出血上更有效。
Mishra等比较消除了食管静脉曲张的胃食管静脉曲张患者或孤立性胃静脉曲张患者内镜治疗与β受体阻滞剂的效果及安全性，既往有胃静脉曲张出血史。随机入组氰基丙烯酸酯注射（n=33）或β受体阻滞剂治疗（n=34）随访中位数时间为26个月，结果发现，在氰基丙烯酸酯组胃静脉曲张再出血率明显低于β受体阻滞剂组（15%：55%），病死率低（3%：25%）。
内镜治疗组基线和随访期间HVPG从中位数15（10～23）增加到17（11～24）mmHg，而β受体阻滞剂组HVPG从中位数14（11～24）mmHg降低到13（8～25）mmHg。虽然内镜治疗组患者HVPG没有降低，而在β受体阻滞剂组42%患者HVPG显著下降，但是应答者中41%患者仍胃静脉曲张再出血。
多因素分析发现，不同治疗方法、门静脉高压性胃病和胃静脉曲张大小（＞20mm）是胃静脉曲张出血的独立危险因素，胃静脉曲张破裂出血与病死率独立相关。因此认为，内镜氰基丙烯酸酯注射比β受体阻滞剂治疗预防胃静脉曲张出血和提高生存率更有效。
Orloff等进行的一项包括例肝硬化胃静脉曲张患者的前瞻性随机对照试验，比较内镜治疗与择期门腔分流手术的效果，在另一项临床试验中比较70例胃静脉曲张出血患者紧急TIPS与外科门腔分流术的效果。内镜治疗与择期分流手术Child-PughC患者分别占28%、30%，紧急TIPS与外科门腔分流术组Child-PughC患者分别40%和41%。
急诊或择期外科门腔分流术可持久控制胃静脉曲张出血者占97%～%，而内镜治疗者占27%～29%，TIPS持久控制胃静脉曲张出血者仅占6%。外科分流手术患者生存率最高。TIPS术组、内镜治疗及外科分流手术后肝性脑病的发生率分别为50%、16%～17%、8%～11%。67%TIPS患者出现分流狭窄或闭塞，而外科分流手术患者0%～2%。
因此，这些证据支持外科手术治疗胃静脉曲张较内镜或TIPS更有效。
Kochhar等回顾性比较了年-年共例肝硬化急性胃静脉曲张出血患者内镜氰基丙烯酸酯胶注射与TIPS效果，TIPS组例，内镜治疗组29例。两组患者30d内再出血、住院时间及住院病死率没有显著性差异，白蛋白降低、高MELD和CTP评分、出血均与住院死亡显著相关。
结论认为，内镜组织胶注射及TIPS治疗急性胃静脉曲张均有效，而内镜注射氰基丙烯酸酯是一种安全、快捷的治疗方法，可以替代TIPS治疗胃底静脉曲张出血。但是，临床医生在选择时要综合考虑患者的情况、医院的技术支撑及医生的技术水平。韩国学者如Joo等观察了内镜下注射N-丁基-2-氰基丙烯酸酯治疗胃静脉曲张的长期疗效和安全性。
10年共85例胃静脉曲张患者接受内镜下注射N-丁基-2-氰基丙烯酸酯。其中65例患者胃静脉曲张破裂出血后1周接受内镜治疗，其余13例患者为一级预防治疗。每次治疗注射N-丁基-2-氰基丙烯酸酯的平均体积为1.43mL，随访中位时间为24.5个月。
结果发现：止血成功率为98.6%，再出血发生29.2%。76.2%为治疗后1年内发生再出血，合并肝癌或GOV2型胃静脉曲张再出血率较高。治疗失败相关病死率为1.4%，主要死亡原因是肝癌或肝衰竭。因此认为N-丁基-2-氰基丙烯酸酯注射疗法是一种安全有效的治疗方法。进一步增加病例数，其研究结果相似。
（2）内镜下组织黏合剂治疗
一、二级预防均适合孤立胃静脉曲张出血。
a.适应证：胃静脉曲张；急诊可用于所有消化道静脉曲张出血，在食管静脉曲张宜小剂量使用。
b.根据曲张静脉容积，选择注射剂量。组织黏合剂为a-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯。疗程：一般注射1次，最好1次将曲张静脉闭塞，在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗，1～3个月复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。注射方法：曲张静脉内注射，三明治夹心法，根据黏合剂性质，采用聚桂醇、碘化油或高渗葡萄糖。
c.术后处理：同EIS，给予抗菌药物治疗5～7d，应用抑酸药，疗程一般不超过2周。并发症：异位栓塞，偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞、近期发生排胶出血、脓毒血症。
2.Leg型胃静脉曲张
即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张：
（1）EIS：从食管静脉曲张内注射的硬化剂可以对胃静脉曲张进行治疗；
（2）组织胶注射：从胃静脉曲张注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作用；
（3）联合序贯治疗：首先对胃静脉曲张进行组织治疗，择期或同时再对食管静脉曲张进行套扎或硬化治疗。
3.少见部位静脉曲张
如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也具有较好的疗效和安全性。
推荐意见26：内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者意愿选择何种治疗方法（C，1）。
推荐意见27：Child-PughA/B级患者，内镜下组织黏合剂注射（B，1)、外科手术（A，1)、TIPS（B，1)，均能有效控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。
推荐意见28：Leg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。
原发疾病的治疗
引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢性、药物性肝病及寄生虫病等，应重视对原发疾病的治疗。乙型肝炎和丙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南。
其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。
扶正化瘀胶囊通过抑制肝星状细胞活性，发挥其降低门静脉压力、抗肝纤维化的作用，一项多中心、双盲、随机对照研究将例食管静脉曲张患者分为食管静脉曲张轻度组、食管静脉曲张中/重度组、预防再出血组，食管静脉曲张轻度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊和安慰剂治疗。
食管静脉曲张中/重度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊、普萘洛尔联用安慰剂、扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔治疗；预防再出血组患者随机分配接受普萘洛尔联用安慰剂、扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔治疗，随访时间为2年。
结果显示，扶正化瘀胶囊能降低肝硬化食管静脉轻度曲张患者累积出血率，不论是否有食管静脉曲张破裂出血史，扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔可降低食管静脉中/重度曲张患者累积出血率。此外，安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药均有辅助治疗肝纤维化、肝硬化的作用。
推荐意见29：需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A，1）。扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B，1）。
待解决的问题
理论上讲，持续降低门静脉压力，可有效地预防、治疗肝硬化门静脉高压相关并发症，药物是防治肝硬化门静脉高压症并发GOV出血最重要的措施，迄今仍无理想的降门静脉压力药物。因此，在未来寻找新的降门静脉压力药物、药物优化组合或联合治疗的评价等仍需进一步研究。
1.HVPG测定是进一步深入临床研究的基础
理想的药物至少应具备：选择性作用内脏血管床，降低门静脉压；能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能；长期用药方便，依从性好。HVPG测定是评价降门静脉压力药物疗效的金标准，是诊断门静脉高压症最可靠的方法。因此，未来理想的降门静脉压力药物可有效降低HVPG，对肝脏血流无影响或增加肝脏血流，同时逆转肝纤维化。
但是，HVPG测定需要经颈静脉穿刺，检查方法为有创，因此临床未推广应用。近年来，一些无创门静脉压力评估的方法，如增强CT扫描肝脾体积测定与HVPG具有较高的相关性，肝脏瞬时弹性测定与食管静脉曲张程度及HVPG相关。因此，无创HVPG的评估方法或模型来评价药物、内镜及外科手术治疗肝硬化门静脉高压症，是未来重点研究的方向之一。
2.目前药物的优化与联合
近年来，国外较多高质量临床研究证明，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗可作为食管静脉曲张出血首选的二级预防方案。但是，一方面普萘洛尔由于价格便宜，临床面临药物短缺，另一方面，我国肝硬化患者普萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚。
新的非选择性β受体阻滞剂——卡维地络的疗效及安全性，特别是联合内镜应用，适宜的「窗口期」及可耐受剂量值得深入研究。肝硬化胃静脉曲张出血的预防、治疗方法仍需要更多的临床研究证据。纠正肝硬化患者异常凝血功能及血小板后，是否影响二级预防治疗的效果及临床结局尚不清楚。
3.重视肝硬化进展为肝癌的筛查
肝硬化是发生肝癌的极高危人群，其肝癌年发生率2%～5%，无论是否进行病因治疗或病因清除，都需要进行肝癌的筛查。
4.新的研究动向
（1）微生态制剂（probiotics）
—项随机双盲安慰剂对照试验将94例食管静脉曲张无出血史的肝硬化患者随机分为3组：普萘洛尔加安慰剂组、普萘洛尔加用抗生素（诺氟沙星mg/d）组及普萘洛尔加益生菌组。与单独应用普萘洛尔比较，益生菌提高了应答率（58%：31%，P=0.），其效果与抗生素相似（54%）。因此认为，辅助应用益生菌提高了普萘洛尔的治疗效果。
（2）新的治疗靶点
尽管很难建立肝硬化GOV的动物模型，但是针对肝硬化门静脉高压症主要发生机制——肝内阻力增加和门静脉及其侧枝循环血流量显著增加的基础研究取得了较好的结果。应用肝脏特异的NO供体可显著降低肝硬化大鼠对缩血管活性物质的作用，并降低肝内阻力。
门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。特别是内镜治疗食管新生血管、脾脏血管增生与过表达血管生长因子、血小板衍生生长因子及胎盘生长因子有密切关系。因此，近年来，有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此，肝硬化门静脉高压症转化医学研究的这些结果可能是未来新治疗靶点的重要依据。
执笔：徐小元（医院感染科）、丁惠国（首都医科医院肝病消化中心）、贾继东（首都医科医院肝病中心）、魏来（医院肝病科）、段钟平（首都医科医院人工肝中心）、令狐恩强（解放军医院消化科）、刘玉兰（医院消化科）、庄辉（北京大学医学部病原生物学系）
专家组成（以姓氏汉语拼音为序）：安纪红（医院感染科）、陈红松（医院肝病研究所）、陈新月（首都医科医院肝病综合科）、陈智（浙江大学医学院）、窦晓光（中国医院感染科）、范建高（上海交通大医院消化科）、傅青春（解放军85医院肝病中心）
甘建和（医院感染科）、高人焘（医院感染科）、郭武华（医院消化科）、韩涛（医院肝内科）、韩英（医院消化科）、侯金林（医院感染科）、黄燕（医院感染科）、江家骥（福建医院肝病中心）、江建宁（广西医院感染科）
江应安（医院感染科）、姜慧卿(医院消化科）、李杰（北京大学医学部病原生物学系）、李军（医院感染科）、李树臣（哈尔滨医院感染科）、李武（昆明医院感染科）、李玉芳（医院感染科）、林锋（医院感染科）
蔺淑梅（西安交通大医院感染科）、刘成海（上海中医院肝硬化科）、刘景丰（福建医院肝胆外科）、刘晓清（医院感染科）、陆伦根（上海交通医院消化科）、路青华（医院肝病科）、罗新华（医院感染科）、马雄（上海交通大医院消化科）
毛青（医院感染科）、茅益民（上海交通大医院消化科）、梅浙川（重庆医院消化科）、南月敏（医院中西医结合肝病科）、聂玉强（医院消化科）、牛俊奇（医院感染科）、任红（重庆医院感染科）、尚佳（医院感染科）
施瑞华（医院消化科）、石荔（医院感染科）、孙刚（解放军医院消化科）、王邦茂（医院消化科）、王磊（医院感染/肝病科）、吴浩(医院消化科）、谢雯（首都医科医院肝病中心）、谢尧（首都医科医院肝病中心）
辛绍杰（解放军医院肝衰竭诊疗与研究中心）、邢卉春（首都医科医院肝病中心）、徐红（医院消化科）、徐列明（上海中医院肝硬化科）、宣世英（医院消化科）、闫杰（首都医科医院肝病中心）、阎明（医院消化科）、杨长青（医院消化科）
杨东亮（华中科技大学同医院感染科）、杨积明(医院感染科）、杨力（医院消化科）、杨玉秀（医院消化科）、尤红（首都医科医院肝病中心）、张春清（医院消化科）、张岭騎（医院肝病科）、张欣欣（上海医院感染科）
张跃新（新疆医院感染科）、张专才（解放军医院感染科）、赵景民（解放军医院病理科）、赵龙凤（医院感染科）、赵守松（医院感染科）、诸葛宇征（医院消化科）、左维泽（石河子大医院感染科）
秘书：曹颖（医院感染科）、古川（医院感染科）、张妍（首都医科医院肝病消化中心）、张霞霞（医院感染科）
注：本文由中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会制定，发表在《临床肝胆病》杂志年2月第32卷第2期。
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