本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第11期
肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是一种由多种原因导致的肺血管结构和(或)功能异常，以肺血管阻力(pulmonaryvascularresistance,PVR)进行性增加，肺动脉压力增高超过一定界限后致右心负荷增大和右心功能不全，从而引起一系列临床表现。PH诊断标准：在静息状态下右心导管测定的肺动脉平均压(meanpulmonaryarterialpressure,mPAP)≥25mmHg(1mmHg＝0.kPa)。而毛细血管前肺动脉高压则需再增加两个血流动力学指标的诊断标准：PVR3WU，且肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)≤15mmHg。目前肺动脉高压分为5类，动脉性肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)、左心疾病所致肺动脉高压(pulmonaryhypertensionduetoleftheartdisease,LHD-PH)、肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)和未明确多因素机制所致肺动脉高压[1,2,3]。不同类型的PH在其发生、发展过程中存在共同的病理基础，即肺血管收缩、重塑及原位血栓形成[4,5]。急性血管反应性试验(acutevasoreactivitytesting,AVT)以可逆的肺血管收缩为理论根据，利用右心导管技术监测PH患者血流动力学，同时进行急性药物试验，观察药物对肺循环和体循环血流动力学的影响，预测患者对长期扩血管药物治疗的有效性和安全性[6]。年美国心脏病学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)肺动脉高压专家共识推荐对特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH)、可遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压患者应行AVT，判断是否适用大剂量钙通道阻滞剂(calciumchannelblockers,CCBs)治疗，试验药物包括前列环素、一氧化氮和腺苷，阳性标准为：mPAP下降≥10mmHg，绝对值≤40mmHg，且心输出量不变或增加，但目前关于AVT适用人群、阳性诊断标准、最佳试验药物的选择、AVT检查的间隔时间及AVT对肺动脉高压患者诊治的指导价值等仍未达成共识。本文就近年来AVT在PH中的研究进展综述如下。
一、AVT的适用范围1．PAH患者：
PAH病变主要累及肺小动脉(直径μm)，患者的特征性病理改变为：肺小动脉中层肥厚，内膜增殖与纤维化以及外膜增厚等[7]。PAH包括IPAH、肺静脉闭塞病(pulmonaryveno-occlusivedisease,PVOD)和先天性心脏病相关肺动脉高压(CHD-PAH)等，这类疾病早期以血管收缩为主，晚期以小血管重塑为主。Sitbon等[8]对例IPAH住院患者进行回顾性研究，发现这组IPAH患者中AVT阳性率约12.9%，CCBs长期治疗获益者约6.8%，且长期CCBs治疗获益患者的五年生存率明显升高。Montani等[9]回顾性分析了非IPAH的PAH患者的AVT结果，发现患者AVT阳性率以及CCBs长期治疗获益率均较低，但从长期CCBs治疗获益的患者五年生存率为%。该研究结果显示CHD-PAH患者AVT均为阴性，PVOD引起的PAH患者虽有AVT阳性，但均未能从长期CCBs治疗中获益。CHD-PAH患者早期表现为肺内左向右分流，肺循环压力的升高以肺血管床收缩为基础，AVT在评价CHD-PAH患者的肺血管反应性和判断手术适应证方面可能有重要作用。而艾森曼格综合征患者使用CCBs时血流动力学无明显改善，可能因这类患者肺血管病变以肺小血管重塑为主[10,11]。PVOD患者以肺小静脉弥漫性纤维化闭塞为特征，进行AVT检查时肺毛细血管前动脉较毛细血管和静脉扩张更为明显，跨毛细血管静水压增加，有肺水肿发生的风险，即使AVT阳性的患者，药物治疗后发生肺水肿的风险仍然存在。因此，不建议PVOD患者实施AVT检查[12]。
2．左心疾病所致肺动脉高压(LHD-PH)：
LHD-PH属于毛细血管后肺动脉高压，血流动力学特征为mPAP≥25mmHg，且PAWP15mmHg。若跨肺压(12～15mmHg)及PVR(3WU)同时升高，则提示肺血管结构和功能发生了改变，肺动脉可能出现与PAH相似的病理生理改变[13,14]。Imamura等[15]的临床观察发现：跨肺压(14mmHg)、PVR(5.96WU)及PAWP(26mmHg)较高的患者不适宜植入左心辅助装置，口服西地那非(20mg)2h后进行AVT发现PVR(3.49WU)以及PAWP(17mmHg)显著降低，安全有效地反映了肺血管的可逆性。在植入左心辅助装置前口服西地那非(60mg/d)可使mPAP充分降低。对于使用左心辅助装置后PVR仍较高的心力衰竭患者，西地那非还可以使PVR降低50%，mPAP降低30%[16]。
目前推荐AVT用于LHD-PH患者心脏移植术前评估PVR的可逆性。若AVT检查发现PVR持续超过2.5WU和跨肺压15mmHg，心脏移植术后发生右心衰竭和死亡的风险将会显著增加[6]。至今为止AVT在LHD-PH方面的研究只有小样本的报道，AVT是否可以筛选治疗安装左心辅助装置前后肺动脉高压的有效药物，尚无定论。
3．慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：
CTEPH是由于急性肺栓塞后肺动脉血栓未完全溶解，或肺血栓栓塞症反复发生，持续的大血管阻塞和血管收缩反应致小血管动脉样变，进而发展至不可逆的肺血管重塑[17]。Skoro-Sajer等[18]对例CTEPH患者吸入一氧化氮行AVT检查，以mPAP下降≥10mmHg，绝对值下降至≤40mmHg，且心输出量不变或增加为阳性标准(Sitbon标准)，约77.7%的患者有不同程度的急性肺血管反应，但均未达到阳性标准。而62例行肺动脉内膜剥脱术(pulmonaryendarterectomy,PEA)的CTEPH患者，术后吸入一氧化氮行AVT检查，发现mPAP、PVR明显降低，AVT阳性率为12.9%。并且随访发现吸入一氧化氮后mPAP减少大于10.4%的术后患者，其病死率和肺移植可能性都减低。Suntharalingam等[19]发现不能行PEA术的远端CTEPH患者和PEA术后仍持续肺动脉高压的CTEPH患者，分别吸入一氧化氮、静脉应用西地那非进行AVT试验，以mPAP和PVR同时下降≥20%为阳性标准时(Rich标准)，阳性率分别为22.2%、55.5%，采用Sitbon标准时，阳性率分别为0和5.5%。亚组分析发现PEA术后患者在两种药物进行AVT试验后，PVR/体循环阻力(systemicvascularresistance,PVR/SVR)的下降较显著(均P0.05)。这表明CTEPH可能存在与PAH患者类似的病理生理学特点，且病程的不同阶段肺血管的可扩张性不同。
吸入伊洛前列素行AVT检查，谢万木等[20]观察38例PH患者(CTEPH22例)均出现mPAP和PVR降低，心输出量未受影响。罗凌等[21]研究示CTEPH患者的血流动力学参数可即刻改善。Kramm等[22]发现PEA术后的CTEPH患者也出现PVR以及mPAP的降低，心输出量增高，随后该研究团队证实吸入伊洛前列素可以降低术后残余肺动脉高压，减轻右心室负荷。Ulrch等[23]对57例PH(22例CTEPH)进行AVT研究，采用Sitbon标准，PAH患者AVT阳性率17%，CTEPH阳性率5%。
以上研究表明AVT在CTEPH患者中存在一定的阳性率，但AVT阳性CTEPH患者是否从大剂量CCBs治疗中长期获益，以及间隔多长时间需要重新评估AVT的阳性率目前研究尚少，尚无定论。
二、急性血管反应性试验药物理想的AVT用药应符合：使用简单，安全，有效；对肺循环有较好选择性；作用持续时间短；对体循环的副反应小；能降低mPAP和PVR，增加心输出量和混合静脉血氧饱和度[24]。年指南推荐首选吸入性一氧化氮，静脉用依前列醇或腺苷可为替代药物。前列腺素类、腺苷能增加心输出量，使体循环血管扩张，增加了毛细血管后压力，吸入一氧化氮则不会改变。心输出量和毛细血管后压力使AVT的问题复杂化，这需要引起足够的白癜风医院的医生哪家好北京治疗白癜风医院那家最好
