随着医学检验技术的发展，BNP与NT-proBNP的提出，在心衰的诊断、鉴别诊断以及治疗中发挥了举足轻重的作用，下面就来谈一谈BNP与NT-proBNP。
作者丨于文浩
来源丨医学界心血管频道
我们知道，某些生物学标记物与疾病有着密切的联系，比如：前列腺癌与PSA、心肌梗死与肌钙蛋白。随着医学检验技术的发展，BNP与NT-proBNP的提出，在心衰的诊断、鉴别诊断以及治疗中发挥了举足轻重的作用，下面就来谈一谈BNP与NT-proBNP。
我们先从其历史开始说起。
最早从年开始，HenryBaleset就认为心房的扩张可以促进尿钠排泄，认为其中除了神经因素外，还存在有体液因素参与其中。年，Bold提出心脏具有内分泌功能，并在实验中从心房内提取出一种有利尿和利钠作用的多肽，遂将其称为心房利钠多肽，并由此证实了心房的内分泌功能，这也就是后来的ANP（atrialnatriureticpeptide）。到年，日本的学者sudoh从猪的大脑中提取出一种类似于ANP的尿钠肽，将其命名为脑钠肽（brainnatriureticpepide，BNP）。年Hunt报道了NT-proBNP的实验室测定。年11月，BNP率先经过FDA的批准，作为心衰的一项辅助检查方法。年，FDA批准了罗氏公司研究发现的NT-proBNP上市［1］。随后BNP作为心衰的诊断指标，分别于年、年写入ESC/AHA心衰防治指南与中国心衰诊疗指南。
ANP主要是由心房合成和分泌的一种活性多肽，具有利尿、利钠、舒张血管、抑制RAAS系统等作用，而BNP主要在心室肌细胞合成与分泌，其生理作用包括舒张血管、利尿、减少水钠潴留、抑制RAAS系统等途径改善心肌细胞的过度舒张。
脑钠肽在心肌细胞中合成是一个复杂的过程。编码脑钠肽的基因转译后，产生初始的基因产物，也就是前BNP前体（pre-ProBNP），该产物的一个氨基酸信号肽被去除之后，形成了另外一个氨基酸激素原（ProBNP），ProBNP被酶分解为两部分：一部分为无生物活性的氨基酸氨基末端部分（NT-proBNP）和另一部分有生物活性的氨基酸分子（BNP）。其分泌量的增加取决于心室容积扩张和压力负荷增加两方面因素。当心肌细胞受到一定程度的牵拉后，即经历上述一个物质合成、转化过程，最终形成代谢产物—NT-proBNP与BNP。
BNP与NT-proBNP比较
BNP
NT-proBNP
氨基酸
32
76
分子量
3.5
8.5
清除（主要）
中性内肽酶
肾脏
稳定性
标本采集后开始讲解
基本不降解
与GFR相关性
轻微
严重
生物活性
有
无
半衰期（min）
22
60-
检测范围（pg/ml）
0-
0-3
由于NT-proBNP半衰期长，相对更稳定，标本可以存放，既可以中心实验室检测，也可以在床旁检测；而BNP半衰期短，稳定性差，只能床边即刻检测。NT-proBNP在血液中清除缓慢，可以累积较高的浓度，因此在一定程度上能更灵敏的反映心脏功能的状态和变化，尤其是在心衰的早期诊断。另外，NT-proBNP无生理活性，不受重组人脑利钠肽（如新活素）的影响，应用重组人脑利钠肽治疗的病人，评估心功能变化建议优先选择NT-proBNP。BNP的清除是通过与BNP清除受体结合、中性内切酶清除，少部分通过肾脏代谢清除，NT-proBNP则主要通过肾脏代谢清除，因此其浓度受肾功能影响较BNP更显著。
BNP与NYHA分级
经研究发现，心衰患者BNP水平与NYHA分级呈正相关，如下图。［2］
NHYACLASS
BNPlevel
I
83.1（49.4-）pg/ml
II
（-）pg/ml
III
（-）pg/ml
IV
（-）pg/ml
BNP/NT-proBNP与急性心衰
脑钠肽的检测对于急性心衰的诊断和鉴别诊断，较慢性心衰价值要更大。目前采用排除性切点和诊断性切点的双切点诊断方法来诊断和鉴别急性心衰，其排除性切点比诊断性切点要更为可靠。BNP的排除性切点为＜ng/L、NT-proBNP为＜ng/L。也就是说，当BNP/NT-proBNP小于其排除性切点时，可以排除急性心衰的可能性。另外，考虑到脑钠肽受代谢等相关因素的影响，建议测定值应按照年龄、性别和体重等不同的影响因素来适当调整，高龄、女性和肾功能不全患者切点升高，肥胖患者切点适当降低，但是具体上涨和下调的幅度还有待进一步研究。诊断性切点是据NT-proBNP水平划分，据年龄和肾功能水平进行分层：
分层
NT-proBNP数值（诊断切点）
＜50岁
＞ng/l
50-75岁
＞ng/L
＞75岁
＞ng/L
肾功能不全（GFR＜60ml/min）
＞0ng/L
脑钠肽评估急性心衰患者严重程度和预后，中国心衰指南推荐NT-proBNP高于ng/L，考虑患者存在短期内高死亡风险，若高于0ng/L则患者存在长期内的高死亡风险。
经治疗后脑钠肽降幅超过30%，则考虑可能是一个有效的治疗。而对于临床症状已经稳定的病人，脑钠肽的升高则提示此时应加强对患者的综合治疗，包括扩血管药物、正性肌力药物、超滤等，必要时可考虑同步化治疗。
BNP/NT-proBNP与慢性心衰
在早期慢性心衰的检查中，若BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜ng/L，则排除慢性心衰的诊断，而且可以通过检测脑钠肽鉴别因呼吸困难而怀疑是心衰的患者。
脑钠肽对慢性心衰治疗的评估，在中国心衰指南中提出其动态水平监测是否能指导治疗，尚无定论，在其他临床研究中所提示的结果也不一致。综合患者的症状、体征及其他检测指标的变化来综合评估患者的治疗效果，可能对心衰的治疗受益会更大。在一项以BNP来指导治疗的实验性研究中，将BNP目标值设定为＜pg/ml，发现实验组（以BNP指导治疗）较对照组（以临床症状指导治疗）能减少心血管事件发生率及住院率［3］，可能与变化的BNP水平与目标值的比较，决定了临床医生是否制定下一步积极或保守的治疗有关。
脑钠肽对慢性心衰预后的评估，在中国心衰指南中建议脑钠肽降幅未达到30%或不降反升，都提示患者有很高的再住院风险和死亡风险。有研究认为，对于慢性心衰的患者，脑钠肽未下降者，即使住院期间症状已经明显好转，该患者仍然存在很高的30天再住院风险和死亡风险［4］。
BNP/NT-proBNP与肺动脉高压
最早对脑钠肽的研究主要是与心衰相关，随着研究的深入，发现脑钠肽的升高与肺动脉高压也有一定的相关性。BNP和NT-proBNP目前已成为诊断肺动脉高压的一项重要指标［5］。而且有研究认为，脑钠肽的升高程度与肺动脉高压的严重程度呈正相关［6］。其可能的因素考虑是：①随着肺动脉压力的升高，使右心室压力增高，心肌细胞受到一定程度的牵拉，从而分泌脑钠肽。②与其他导致肺动脉高压的原发性疾病，如COPD、肺栓塞等造成的低氧、炎症反应有关。在临床工作中，脑钠肽升高并不一定意味着心衰，仍需注意肺动脉高压的鉴别，避免误诊事件的发生。肺动脉高压时脑钠肽升高通常在灰区值内（介于心衰诊断性切点和排除性切点之间的脑钠肽水平），特殊情况下，右室肥厚会使脑钠肽水平超过灰区，此时则需要结合其他检查结果综合考虑。［1］
BNP/NT-proBNP与脓毒症、感染
在严重的脓毒症或者是感染性休克的患者中，脑钠肽的水平也会升高［1］。当机体受到感染侵袭时，一方面会引起相应的炎性反应，炎性细胞释放出如TNF-α、IL-1、IL-6等炎症介质，这些炎性介质会刺激心肌产生和分泌脑钠肽；另一方面，脓毒症的病人存在左、右心室的扩张，相应心室的扩张则使得脑钠肽的分泌增加。而且，有研究指出，感染程度越重，脑钠肽水平越高，在临床中，可以将脑钠肽作为一项评估脓毒症患者感染程度、心功能不全及死亡率的指标之一［7］。
重组人脑利钠肽的应用
重组人脑利钠肽，是应用基因重组技术制成的药物，相当于脑钠肽的衍生物，最先是在美国经批准上市，距今已有16年，我国研发的新活素在年也应用于临床。其药理作用包括：
①扩张全身动静脉，并选择性的扩张冠脉和肺血管，降低循环阻力；
②利尿与利钠作用；
③抑制RAAS系统；
④抑制心肌重构。重组人脑利钠肽依靠其：增加心脏搏出量同时不增加心肌耗氧量、利钠利尿不影响钾离子排泄、抗心肌重构、无致心律失常等副作用，在治疗顽固性心衰、急性冠脉综合征、心胸外科手术等方面发挥了举足轻重的作用，而且有望应用于肺动脉高压的治疗。
综上所述，脑钠肽不仅在心衰的诊断、治疗以及预后评估中发挥着重要的作用，在肺动脉高压以及脓毒症等多种疾病中都有很高的价值，随着研究的深入，相信未来脑钠肽的应用会有一个更加广阔的市场。
参考文献
［1］AlanMaise，ChristianMueller,WFrankPeacock,GerasimosFilippatos,胡大一，刘梅颜，吴寸草，王博雅，黄睿.8中西方BNP专家共识[J].中国医药导刊，9,11（10）:-.
［2］WieczorekSJ，WuAH，ChristensonR，KrishnaswamyP，etal.ArapidB-typenatriureticpeptideassayaccuratelydiagnosesleftventriculardysfunctionandheartfailure:amulticenterevaluation[J].AmHeartJ，,（5）:-.
［3］JourdainP，JondeauG，FunckF，GueffetP，etal.Plasmabrainnatriureticpeptide-guidedtherapytoimproveout二甲基亚砜价格白癜风偏方
