本章我们就腹水展开讨论，给大家带来腹水的产生机制、识别以及鉴别诊断，带着大家一步步找到腹水病因。
腹水产生机制MerryChristmas
腹膜腔是由脏层腹膜和壁层腹膜构成的腔隙，正常情况下腹膜腔内只有少量液体存在，为各脏器运动提供润滑作用。腹水的产生和吸收处于动态平衡状态，腹膜腔内产生的少量液体可由毛细淋巴管迅速吸收。但若腹膜腔内的液体生成（静水压、胶体渗透压）和吸收（淋巴回流）之间的平衡被打破，即液体生成的速度超过吸收的速度，就会形成明显的腹水。导致腹水的机制包括胶体渗透压下降（如低蛋白血症）、静水压升高、血管通透性升高和淋巴回流受损（如破裂）。
腹水的识别MerryChristmas
当腹膜腔内有大量液体积聚时，因腹水的物理压迫挤压横膈而限制肺脏膨胀，以及压迫管壁弹性较差的后腔静脉而影响回心血量，动物可表现呼吸窘迫，体格检查时可发现腹围增大，冲击式触诊可发现波动感。
腹水的确诊依赖于影像学检查，其典型X线征象是浆膜细节下降，因液体在X线下呈软组织密度，和肠壁密度相同，故大量腹水时肠管浆膜面不可识别，在肠腔内气体的衬托下仅可见肠腔内壁影像。需要注意的是，幼年动物和消瘦动物也可表现出浆膜细节不清。另外，腹膜炎在X线片中也表现为浆膜细节不清，与腹水难以区分，此时需要超声确认。超声下少量腹水通常在肝周、脾肾周、膀胱前和肠袢间，腹水呈游离液性暗区，液体的回声性根据细胞量有所变化，低细胞量通常为无回声，高细胞量通常可见液性暗区内悬浮大量产回声光点。但超声并不能区分腹水的各种性质。
腹水鉴别诊断MerryChristmas
引起腹水的原因很多，下面以饼图的形式列出了犬猫常见的腹水原因供大家参考，找到潜在病因才能有效的控制腹水产生。当临床发现动物有腹水时，应抽出腹水，根据腹水的性质进一步检查寻找腹水的潜在病因。根据腹水的大体外观、蛋白浓度、细胞计数、细胞学特征可以分为如下几类，具体见表1。
引自BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology,,22.5.
表1常见腹水特征
积液类型
外观
总蛋白（g/dL）
总有核细胞计数TNCC（个/mcL）
细胞学特征
漏出液
无色透明
＜2.5
-
间皮细胞（偶见）
改性漏出液
轻度浑浊
淡黄色
2.5-5.0
-
间皮细胞、非退行性中性粒、巨噬细胞、淋巴细胞
渗出液
浑浊至不透明
可能呈棕褐色、血色
＞2.5
＞
非败血性：间皮细胞、非退行性中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、偶见肿瘤细胞
败血性：退行性中性粒细胞、胞内菌
血性积液
浑浊；红色（离心后上清无色）
＞3.0，可能与外周血蛋白含量相等
＞，可能与外周血细胞含量相等
与外周血红细胞和白细胞比例相等，吞噬细胞作用
乳糜液
白-粉；不透明
＞2.5
含量不等，＜0
小淋巴细胞；积液甘油三酯＞血清甘油三酯
尿液
黄色；透明至轻度浑浊
含量不等
＞
可能出现细胞感染；积液肌酐＞2*血清肌酐；积液钾＞血清钾
胆汁
绿色-棕色；透明至浑浊
＞2.5
＞
可能出现细胞感染；胆红素结晶；积液胆红素＞2*血清淡红色
漏出液的常见原因是低白蛋白血症，也见于肝硬化、淋巴阻塞和门静脉高压，仅因低蛋白血症发生的腹水，患病动物的血清白蛋白浓度通常低于15g/L，许多病例低于10g/L。低白蛋白血症最常见的原因是蛋白丢失性肾病（如肾小球肾炎）、肝功能衰竭、蛋白丢失性肠病（如原发性小肠淋巴管扩张）和严重营养不良。需要注意的是，时间较长的漏出液可能刺激间皮导致间皮细胞脱落、继发炎症，从而导致总蛋白和TNCC增加，可能会被误判为渗出液。
改性漏出液的常见原因包括心血管疾病、肿瘤、血栓和慢性肝病。肝病导致腹水的两个主要原因是低蛋白血症和门脉高压，或两者兼有。瓣膜功能不全、心包疾病、流出道阻塞或肺动脉高压可引起右心房与右心室充盈压升高，而导致右侧心力衰竭，引起肝脏充血，并伴有腹水、胸水。
渗出液是炎症的结果。炎症过程释放化学物质和血管活性物质，吸引炎症细胞进入体腔，使得血管通透性增加，导致富含蛋白、中性粒细胞和其他炎症细胞的液体渗漏。渗出液可分为败血性或非败血性，败血性渗出液由需氧或厌氧细菌、真菌或支原体感染引起，常见原因是胃肠道破裂，可能继发于肿瘤、溃疡、肠套叠和胃肠道术后。非败血性腹膜炎主要是由无菌刺激物（尿液、胆汁）泄漏导致。尿腹动物腹腔液中的肌酐、尿素氮、钾浓度高于血液中浓度，满足尿腹的标准是肌酐浓度高于血液2倍、钾高于血液浓度，尿素氮在45小时内可能正常；胆汁性腹膜炎的腹腔液通常呈绿色至棕色，腹腔液中的胆红素浓度高于血清2倍。
乳糜积液最常见于胸膜腔，偶尔见于腹膜腔，腹腔液中的甘油三酯浓度高于血清，胆固醇浓度低于血清；乳糜腹的原因包括心脏病、肝病、肿瘤（如淋巴瘤）和脂肪组织炎。
血腹常见原因如手术或非手术性外伤、凝血异常、肿瘤（如血管肉瘤）、血管畸形和感染，其液体特征为PCV≥3%，TP可变。急性出血时，腹水PCV可接近外周血，慢性出血时，腹水的PCV可被稀释。
肿瘤性腹水是所有腹水中最复杂的，其有不同的外观、TP、TNCC，肿瘤常见改性漏出液和渗出液，细胞学检查是必不可少的，积液中未发现肿瘤细胞也不能排除肿瘤，是否检出肿瘤细胞取决于肿瘤的位置和类型，淋巴瘤、癌、间皮瘤是体腔液中最常见的肿瘤。体腔液的诊断流程见下图。
翻译自BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology图22.19
参考资料：
[1]StephenJE,EdwardCF,EtienneC.TextbookofVeterinaryInternalMedicine[M].Eighthedition,-.
[2]ElizabethVilliers,JelenaRisti?.BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology[M].Thirdedition,,-.
[3]WENDYAWARE.CardiovascularDiseaseinSmallAnimalMedicine[M].,-.
[4]FRANCISW.K.ManualofCanineandFelineCardiology[M].FifthEdition,,-.
MERRY
CHRISTMAS
本期作者：于泳
中国农业大学硕士
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