本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（04）：-
作者：邱银汝，何祥发，王茹，蒋溢为，邱钦圣，丰一，张源祥，杜凡，贾国良
通讯作者：何祥发
摘要目的
研究实时心肌超声造影（real-timemyocardialcontrastechocardiography,RT-MCE）与心脏磁共振成像心肌灌注延迟显像（delayedenhancement-magneticresonanceimaging,DE-MRI）在急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）微循环障碍的临床价值。
方法
选择年6月至年2医院收治的36例胸痛＜24h的AMI患者为对象，男29例，女7例，年龄（55±12）岁。其中“罪犯血管”前降支28例（78%），左旋支16例（44%），右冠状动脉18例（50%）。分别进行RT-MCE及DE-MRI检查，记录AMI患者两项影像学检查的心肌灌注（myocardialperfusion,MP）评分、室壁节段运动积分指数（wallmotionscoreindex,WMSI）和左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）的变化，以DE-MRI作为参考标准，对比分析RT-MCE评价心肌微循环障碍及心肌缺血、梗死范围的敏感度、特异度、准确度。
结果
RT-MCE检测MP和WMSI的敏感度分别是83.01%、86.03%，特异度是98.01%、94.43%，准确度是94.12%、94.44%。RT-MCE目测半定量法与DE-MRI法检测心肌微循环障碍均有较高的临床价值，两种影像学检测方法有较好的相关性。DE-MRI和RT-MCE检测MP和WMSI有明显差异，均具有统计学意义（P＜0.05），二者相关系数为0.和0.，相关性良好。
结论
RT-MCE目测半定量法与DE-MRI法检测心肌微循环障碍有较高的临床价值，RT-MCE安全、操作简便，可用于急诊床旁检查，具有较高的临床应用价值。
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是常见的、病死率较高的心血管疾病，及早发现和诊断，对增加患者的生存率和延长寿命有着重要的临床意义。研究表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发生与心肌微循环障碍关系密切[1]，而心肌微循环受损更是决定AMI患者预后的独立危险因素[2]。心肌微循环障碍会引起冠状动脉微循环阻塞，导致相应区域心肌的缺血症状，临床上表现为X综合征和冠状动脉再通后无复流（no-reflow,NR）及慢血流现象[3]。近年来，有研究发现即使AMI患者梗死相关动脉的心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）血流达到3级，亦有部分患者存在心肌NR现象[4-5]。当冠状动脉狭窄引起血流量减少时，心肌缺氧、灌注减低，会导致心肌收缩、舒张功能减退，最终引起相应区域心肌的缺血临床症状。因此，心肌微循环情况可以为临床检测、治疗及评价预后提供重要证据[6-7]。
心脏磁共振成像心肌灌注延迟显像（delayedenhancement-magneticresonanceimaging,DE-MRI）不仅能够准确识别微循环障碍，更是评估心肌梗死程度及左心功能的重要方法。但DE-MRI检查耗费时间长，且对患者检查时呼吸配合、心率要求较高，易因配合不佳而形成伪影，干扰其诊断准确性，对于急性心肌梗死患者，这些因素都在一定程度上制约其临床应用及推广，因此，临床迫切需要另一种操作简便、可快速、准确、直接地观察心肌受损区域、程度及能否恢复心肌活性的无创性影像检查方法，以便临床评价心肌活性，检测疗效及预后情况判断。实时心肌超声造影（real-timemyocardialcontrastechocardiography,RT-MCE）能够显示＜10μm的微血管，能直观地显示心肌微循环，能定量局部心肌血流量，分析缺血心肌的异常血流灌注[8-9]。但两种检查方法的对比研究相对较少，国内有研究通过超声、MRI、核素显像不同影像技术对冠心病患者的左心功能及心肌活性作出对比的评价[10-11]。本研究通过收集整理AMI患者RT-MCE及DE-MRI影像资料，以DE-MRI作为参考标准，对比分析RT-MCE对评价心肌微循环障碍及心肌缺血、梗死范围的敏感度、特异度、准确度，探寻两种影像检查技术优劣势及其优势互补方法，完善AMI心肌微循环的影像学评价方式。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年6月至年2医院收治的36例胸痛＜24h的AMI患者为对象，男29例，女7例，年龄（55±12）岁。入选标准：胸痛＜24h、心电图阳性、肌钙蛋白阳性、生命体征稳定患者。排除标准：急性心力衰竭、心肌病、严重心脏瓣膜病变、非窦性心律及明显心律不齐、严重阻塞性肺病、重度肺动脉高压、肾功能衰竭、对超声或磁共振对比剂过敏的患者及其他具有磁共振检查禁忌证的患者。所有患者均签署知情同意书，并自愿加入本研究。所有患者均进行RT-MCE及DE-MRI检查，实时记录AMI患者两种影像学检查舒张末期容积（end-diastolicvolume,EDV）、收缩末期容积（end-systolicvolume,ESV）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、心肌灌注（myocardialperfusion,MP）评分；室壁节段运动积分指数（wallmotionscoreindex,WMSI）的变化。
1.2实时心肌超声造影检查方法
采用PhilipsEPIQ7c心脏超声诊断仪，配有三维X5-1探头，频率为1～5MHz；造影剂为声诺维（SonoVue）。记录左心室腔造影（LVO）心尖四腔心、心尖两腔心、心尖三腔心，选择MCE模式，“血管造影（ANGIO）”能量显示方式，低机械指数（mechanicalIndex,MI）调至0.16～0.22，闪烁帧频（Flash）为10～15帧/s，高MI调至1.08～1.22，采集15个心动周期。
SonoVue剂量为5mL稀释后，抽取2.5mL的SonoVue与12.5mL的0.9%氯化钠溶液稀释，经肘静脉用20G静脉针2min内匀速推注已稀释的SonoVue15mL。根据患者情况调整图像清晰度。待左心室腔充分充填造影剂后，触发高能量脉冲Flash（15帧/s），MI为1.08~1.22，发放以破坏心肌内的造影微泡，采集记录心肌内造影微泡的再灌注过程。采集自高能脉冲发放后的15个心动周期的连续图像进行分析。
1.3心脏磁共振成像心肌灌注延迟显像检查方法
采用PhilipsIngeniaⅡ3.0T核磁共振，最大梯度场为45mT/m，最大梯度切换率为mT/（m﹒ms），32通道表面相控阵线圈，心电门控采用磁共振兼容的无线矢量心电门控板。注射器为磁共振兼容的双筒高压注射器（OptiStarElite,美国Mallinckrodt公司）。对比剂为钆喷酸葡胺[商品名：马根维显（Magnevist，德国拜耳先灵公司）]。常规扫描包括黑血序列即半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列，TR2～3个心动周期，TE50ms，FOVmm×mm，层厚6～8mm，观察心脏和大血管的形态结构。心脏电影采用亮血序列，为平衡稳态快速毁损梯度回波序列，分别行左心室两腔心长轴、四腔心长轴、左心室流出道切面及8～10层左心室短轴电影，TR2.8～3.0ms，TE1.1～1.5ms，FOVmm×mm，层厚8mm，翻转角45°。根据病情需要适当加扫参数序列，包括T1加权快速自旋回波序列（T1-TSE）、T2加权快速自旋回波序列（T2-TSE）、T2加权短时间反转恢复序列（T2-STIR）。延迟增强以0.2mmol／kg体质量、2mL／s流速对比剂及双倍剂量0.9%氯化钠溶液，10min后行相位敏感反转恢复快速小角度激发序列（PSIR）扫描，TR8.7ms，TE3.4ms，TI～ms，FOVmm×mm，层厚8mm。
1.4评价标准
RT-MCE与DE-MRI的MP评分对比：RT-MCE评分采用目测半定量法分析观察各节段心肌灌注，1分为灌注正常；2分为灌注延迟；3分为灌注缺损。DE-MRI心肌灌注评分标准：1分为正常，无延迟强化；2分为非透壁性强化（短轴像上延迟强化透壁程度小于室壁厚度的75%）；3分为透壁性强化（短轴像上任何一点心肌显示达75%～%的延迟强化）。
RT-MCE与DE-MRI的WMSI评分对比：图像分析采用美国心脏协会（AmericanHeartAssociation,AHA）建议的统一临床影像学检查的左心室分区法，即沿左心室长轴切面将左心室分为基底段、中段、心尖段及心尖帽4部分，短轴切面分前壁、近前壁间隔壁、近下壁间隔壁、下壁、近下壁侧壁、近前壁侧壁及心尖帽，共17节段。WMSI评分：1分为运动正常；2分为运动减弱；3分为运动消失；4分为矛盾运动；5分为室壁瘤。
RT-MCE与DE-MRI的LVEF的变化对比：RT-MCE采用左心室声学造影模式下双平面法（辛普森法则）测量LVEF。DE-MRI采用PhilipsIntelliSpacePortal工作站Cardiacanalysis软件分析采集LVEF。
1.5统计学分析
应用SPSS24.0统计软件进行数据处理。计量资料用（）表示，两样本均数的比较采用t检验，以P0.05为有统计学意义。计数资料以[n（%）]表示，两样本率的比较用χ2检验，多个构成比的比较用Fisher确切概率法，以P0.05为有统计学意义。多个构成比的两两比较用Bonferroni法对检验水准进行调整，以P0.为差异有统计学意义。多组间与组内差异采用重复测量方差分析，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者临床资料和冠状动脉造影结果
36例患者中，合并原发性高血压（高血压）13例（36%）、高脂血症23例（64%）、糖尿病7例（19%）、心肌梗死史1例（3%）、血管重建史1例（3%）、吸烟16例（44%）；“罪犯血管”在前降支28例（78%），在左旋支16例（44%），在右冠状动脉18例（50%）。
2.2RT-MCE法与DE-MRI法参数的对比
RT-MCE与DE-MRI测量的EDV、ESV、LVEF值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RT-MCE与DE-MRI检测MP和WMSI具有同样良好的效果，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。RT-MCE、DE-MRI对室壁节段运动和心肌灌注评估具有同样良好的效果（图1～4）。
2.3高敏C反应蛋白、降钙素原及两者联合检测对造影剂肾病的预测价值
通过多元Logistics回归分析，纳入两组患者差异变量，包括造影剂剂量、hs-CRP、PCT、血肌酐、同型半胱氨酸，结果显示PCT和hs-CRP为CIN的独立预测因子，见表2。以CRP或PCT单独升高为对照组的Logistics回归分析结果显示，CRP与PCT均升高的患者预测CIN的OR值为2.（95%CI:1.~3.，P0.01）。ROC分析结果显示，CRP的AUC为0.（95%CI:0.~0.，P=0.），最佳临界值为3.mg/L，灵敏度为60.5%，特异性为78.6%；PCT的AUC为0.（95%CI:0.~0.，P0.）,最佳临界值为71.pg/mL,灵敏度为88.7%，特异度为45.6%；而PCT+CRP对CIN的预测价值最佳（AUC=0.，95%CI:0.~0.，P0.），见表3。
2.4RT-MCE法与DE-MRI法检测结果比较
DE-MRI和RT-MCE检测MP微循环障碍有明显差异，具有统计学意义（P＜0.05）。两种检测方法相关系数为0.，二者相关性良好，见表3。DE-MRI和RT-MCE检测WMSI有明显差异，具有统计学意义（P＜0.05），两种检测方法相关系数为0.，二者相关性良好，见表4。
3结论
心肌微循环是指冠状动脉微动脉、毛细血管网及微静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所和必要条件[12]。冠状动脉造影（coronaryarteriography,CAG）是判断冠状动脉狭窄程度的“金标准”，但CAG仅能显示直径＞μm的小动脉，不能直观显示心肌微循环的血流灌注，可发生冠状动脉狭窄程度与其心肌微循环血流灌注情况不相符。有文献报导，在冠状动脉狭窄率约40%～50%时，可以出现心肌微循环灌注异常，而心肌微循环灌注的情况与患者的症状、体征以及预后有直接关系，AMI患者心室功能的恢复最终取决于心肌微循环水平的灌注[13]。vanKranenburg等[14]对超过0例患者进行荟萃分析发现，冠状动脉微循环障碍的存在是ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后2年发生不良事件的主要预测因子。deWaha等[15]对7项随机对照试验总计例患者的荟萃分析显示，冠状动脉微循环障碍预测1年内心力衰竭死亡及住院的价值优于心肌梗死面积。由于灌注减低发生于心电图变化和临床出现心绞痛等症状之前，因此，观察微循环异常对冠心病的诊断有积极的意义，可了解心肌缺血后病理生理变化的早期改变，是心血管领域的一个研究热点[16]。
DE-MRI对识别心肌梗死范围及瘢痕组织具有高度的组织特异性[17-18]，其应用翻转恢复梯度回波序列，经静脉注入钆对比剂5～15min后，正常心肌内对比剂已排出，而当发生急性心肌梗死时，心肌细胞水肿、细胞膜破裂等，导致钆对比剂弥散到心肌细胞内，从而使局部心肌T1弛豫时间缩短而出现延迟增强，当出现心肌微循环障碍时，DE-MRI出现透壁性/非透壁性强化基础上心内膜下区条带状无强化低信号影[19-20]。DE-MRI是评价心肌梗死后心肌瘢痕形成的参考标准[21-22]，Nijveldt等[23]认为DE-MRI是评价AMI患者微血管损伤的最好指标[24-25]，其对心肌微循环障碍的应用价值已得到广泛认可。Durante等[26]发现，在经皮冠状动脉介入治疗后AMI患者中，无论CAG是否观察到NR现象，合并冠状动脉微循环障碍的患者预后均较差，因此，研究者认为心脏MRI检测出的微血管栓塞能更好地用于指导急性心肌梗死患者的危险分层。
RT-MCE能直观地显示心肌微循环，能定量局部心肌血流量，分析缺血心肌的异常血流灌注，评价心肌缺血的范围及程度[27]。RT-MCE通过注射经肺循环左心系统造影剂（ultrasoundcontrastagents,UCA），运用多脉冲消除技术采集血管内超声造影微泡产生的非线性回声[28]。UCA的微泡90%位于毛细血管内，心肌造影强化程度-时间变化规律与红细胞的血流速度和毛细血管血容量有关。心肌内UCA回声信号强弱可反映心肌内微泡浓度，即反映毛细血管血容量，微泡弥散速度即心肌血流速度。使用低MI成像可实时观察心室结构、室壁运动，运用高MI破坏微泡后，再使用低MI成像可实时观察心肌内造影剂的再充填，通过UCA回声强度动态演变过程，可用于定量分析心肌微循环血流灌注[29]。Galiuto等[30]研究发现，AMI患者再灌注治疗后1d，RT-MCE评估的心肌微循环损伤程度与其他临床指标相比是最有效的心脏重构预测因子，对于临床治疗方案的修改更重要。
本研究发现RT-MCE和DE-MRI均有较高的安全性，并且前者更加便捷，判断速度快，患者满意度较高。DE-MRI多以评估经皮冠状动脉介入治疗后心肌瘢痕及心肌灌注为主，对于评估AMI患者心肌活性检查耗时长，且对呼吸、心率要求较高，不易操作，RT-MCE拥有更大的优势。
本研究中以DE-MRI检测心肌微循环灌注作为金标准，RT-MCE检测MP和WMSI的敏感性分别是83.01%、86.03%，特异性是98.01%、94.43%，准确度是94.12%、94.44%。RT-MCE目测半定量法与DE-MRI法检测心肌微循环障碍均有较高的临床价值，两种影像学检测方法有较好的相关性，且二者变异度较低，重复性较好。DE-MRI作为检测存活与坏死心肌的一个重要指标，为AMI评估预后提供细致而全面的参考信息。RT-MCE可确定心肌灌注异常区域，是临床评价介入治疗后梗死相关性动脉的心肌微循环灌注或NR的重要方法。RT-MCE安全、操作简便，对患者配合要求较低，可用于急诊床旁检查，具有较高的临床应用价值。
本研究依然存在一定的局限性，如样本量偏少，且未与其他方法进行比较，如正电子发射型计算机断层显像（PET）、单光子放射计算机断层成像（SPECT）等也各有优势。在今后的研究中也将进一步完善。
参考文献（略）
敬请
